Uso di aprotinina e risultati renali nel bypass ipotermico e nell'arresto circolatorio per la riparazione chirurgica dell'aorta toracica.

Significato:

La chirurgia complessa dell'aorta toracica ascendente e dell'arco aortico richiede l'uso di bypass cardiopolmonare (CPB) con ipotermia total body moderata o profonda e arresto circolatorio. Come previsto, i disturbi della coagulazione possono essere comuni e gravi e richiedere trasfusioni multiple di emoderivati, che a loro volta sono associati a un aumentato rischio di morbilità e mortalità. Nel corso degli anni, sono state impiegate molte tecniche per migliorare il sanguinamento correlato al CPB con alcuni agenti come l'aprotinina che si sono dimostrati efficaci ma al centro di controversie a causa del costo elevato o per problemi di sicurezza.

L'aprotinina è un inibitore della serina proteasi, destinato a limitare la perdita di sangue nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, è stato approvato per l'uso 13 anni fa e ora somministrato a più di 250.000 pazienti operati all'anno. Sebbene il suo meccanismo d'azione non sia del tutto noto, è stato dimostrato che interferisce con l'attivazione da contatto, preserva la funzione piastrinica, inibisce la fibrinolisi e ha alcuni effetti antinfiammatori. Numerosi studi hanno dimostrato la sua superiorità per ridurre la perdita di sangue rispetto ad altri antifibrinolitici, mentre altri studi mostrano problemi di sicurezza per quanto riguarda la chiusura precoce dell'innesto che causa infarto miocardico (a seguito di intervento di bypass coronarico), insufficienza renale, trombosi vascolare e morte. Da notare che molti altri studi hanno affrontato tali problemi di sicurezza, scoprendo che il rischio delle suddette complicanze vascolari è paragonabile ai risultati che utilizzano placebo o altri antifibrinolitici come l'acido aminocaproico. Ad esempio, la disfunzione renale associata è stata attribuita a un processo di escrezione competitiva che coinvolge la creatinina. Cioè, l'aprotinina compete con la creatinina per l'eliminazione da parte dei reni in modo tale che l'apparente disfunzione renale sia transitoria e un falso marker di danno renale. Tuttavia, il problema del danno renale è recentemente riemerso come un serio problema in uno studio multicentrico su pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica, per cui è stato riportato un aumento di oltre due volte della disfunzione renale postoperatoria e un aumento di quasi due volte dell'ictus postoperatorio.

Gran parte della controversia e molti dei risultati contrastanti derivano da informazioni inadeguate (vale a dire, lo studio prospettico definitivo non è stato fatto), da studi inadeguatamente potenziati per l'esito previsto, inclusione di esiti multi-istituzione e multi-chirurgo, o da studi che hanno coinvolto pazienti con cardiopatia ischemica avanzata la cui funzione ventricolare potrebbe essere stata compromessa nel periodo perioperatorio. Per superare le limitazioni menzionate e per caratterizzare meglio gli esiti renali postoperatori, proponiamo di studiare la sicurezza dell'aprotinina in una singola istituzione, un singolo chirurgo e una coorte chirurgica omogenea molto ampia che ha subito la riparazione chirurgica dell'arco ascendente e dell'arco aortico con l'uso di CPB ipotermico.

Metodi:

Questa sarà una revisione retrospettiva dei dati raccolti tra il 1998 e oggi (quasi 900 pazienti) su pazienti adulti sottoposti a chirurgia dell'aorta ascendente o dell'arco aortico presso il NewYork Presbyterian Hospital. I dati demografici, gli eventi clinici preoperatori, intraoperatori e postoperatori saranno estratti dalla cartella elettronica del paziente e registrati su un database (le variabili da raccogliere sono presentate nell'Appendice 1). Un evento renale sarà costituito da disfunzione renale; definito da un livello di creatinina sierica di almeno 2,0 mg/dL (177 µmol/L), accompagnato da un aumento di almeno 0,70 mg/dL (62 µmol/L) rispetto al basale o insufficienza renale; necessità definita di terapia renale sostitutiva. I valori di creatinina e la clearance della creatinina saranno registrati/calcolati prima e dopo l'intervento fino alla dimissione dall'ospedale.

Analisi statistica Includere l'analisi per l'associazione tra potenziali variabili preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie precoci con disfunzione renale postoperatoria mediante analisi univariata (test t di Student e test esatto di Fisher). Le variabili identificate dal test univariato (p<0.15) saranno inserite in una regressione logistica multivariata. La significatività verrà impostata su P <0,05 e verrà calcolato il rapporto di probabilità ove applicabile.