Stosowanie aprotyniny i wyniki nerek w hipotermii pomostowej i zatrzymaniu krążenia w chirurgicznej naprawie aorty piersiowej.

Znaczenie:

Skomplikowana operacja aorty piersiowej wstępującej i łuku aorty wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego (CPB) z umiarkowaną lub głęboką hipotermią całego ciała i zatrzymaniem krążenia. Zgodnie z oczekiwaniami zaburzenia krzepnięcia mogą być powszechne i ciężkie, wymagające wielokrotnych transfuzji produktów krwiopochodnych, co z kolei wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności. Przez lata stosowano wiele technik w celu złagodzenia krwawienia związanego z CPB, przy czym niektóre środki, takie jak aprotynina, okazały się skuteczne, ale budziły kontrowersje ze względu na wysokie koszty lub obawy dotyczące bezpieczeństwa.

Aprotynina jest inhibitorem proteazy serynowej, mającym na celu ograniczenie utraty krwi u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, została dopuszczona do stosowania 13 lat temu i obecnie jest podawana ponad 250 000 pacjentów operowanych rocznie. Chociaż jego mechanizm działania nie jest do końca poznany, wykazano, że zakłóca aktywację kontaktową, zachowuje funkcję płytek krwi, hamuje fibrynolizę i ma pewne działanie przeciwzapalne. Wiele badań wykazało jego wyższość w zmniejszaniu utraty krwi w porównaniu z innymi lekami przeciwfibrynolitycznymi, podczas gdy inne badania wykazały obawy dotyczące bezpieczeństwa dotyczące wczesnego zamknięcia przeszczepu powodującego zawał mięśnia sercowego (po operacji pomostowania wieńcowego), niewydolność nerek, zakrzepicę naczyń i śmierć. Warto zauważyć, że kilka innych badań dotyczyło takich kwestii związanych z bezpieczeństwem – stwierdzając, że ryzyko wyżej wymienionych powikłań naczyniowych jest porównywalne z wynikami z wykorzystaniem placebo lub innych środków antyfibrynolitycznych, takich jak kwas aminokapronowy. Na przykład związaną z tym dysfunkcję nerek przypisywano konkurencyjnemu procesowi wydalania z udziałem kreatyniny. Oznacza to, że aprotynina konkuruje z kreatyniną o eliminację przez nerki, tak że pozorna dysfunkcja nerek jest przejściowa i jest fałszywym wskaźnikiem uszkodzenia nerek. Jednak problem uszkodzenia nerek pojawił się ponownie jako poważny problem w wieloośrodkowym badaniu pacjentów poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej, w którym odnotowano ponad dwukrotny wzrost pooperacyjnej dysfunkcji nerek oraz prawie dwukrotny wzrost pooperacyjnego udaru mózgu.

Wiele kontrowersji i wiele sprzecznych wyników wynika albo z niewystarczających informacji (tj. nie przeprowadzono ostatecznego badania prospektywnego), z badań o niewystarczającej mocy dla zamierzonego wyniku, włączenia wyników obejmujących wiele ośrodków i wielu chirurgów, albo z badania z udziałem pacjentów z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca, u których czynność komór mogła być upośledzona w okresie okołooperacyjnym. Aby przezwyciężyć wspomniane ograniczenia i lepiej scharakteryzować pooperacyjne wyniki leczenia nerek, proponujemy zbadanie bezpieczeństwa aprotyniny w jednej placówce, jednym chirurgu i bardzo dużej jednorodnej kohorcie chirurgicznej, u której wykonano chirurgiczną naprawę łuku wstępującego i aorty z użyciem hipotermiczny CPB.

Metody:

Będzie to retrospektywny przegląd danych zebranych od 1998 r. do chwili obecnej (prawie 900 pacjentów) dotyczących dorosłych pacjentów poddanych operacji aorty wstępującej i/lub łuku aorty w New York Presbyterian Hospital. Dane demograficzne, przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne zdarzenia kliniczne zostaną wyodrębnione z elektronicznego rejestru pacjenta i zapisane w bazie danych (Zmienne, które należy zebrać, przedstawiono w Załączniku 1). Zdarzenie dotyczące nerek będzie obejmować dysfunkcję nerek; zdefiniowane jako stężenie kreatyniny w surowicy co najmniej 2,0 mg/dl (177 µmol/l), któremu towarzyszy wzrost o co najmniej 0,70 mg/dl (62 µmol/l) w stosunku do wartości wyjściowej lub niewydolność nerek; zdefiniowaną potrzebę leczenia nerkozastępczego. Wartości kreatyniny i klirens kreatyniny będą rejestrowane/obliczane przed operacją i po operacji, aż do wypisu ze szpitala.

Analiza statystyczna Należy uwzględnić analizę związku między potencjalnymi zmiennymi przedoperacyjnymi, śródoperacyjnymi i wczesnym pooperacyjnym a pooperacyjną dysfunkcją nerek za pomocą analizy jednoczynnikowej (test t-Studenta i dokładny test Fishera). Zmienne zidentyfikowane w teście jednoczynnikowym (p<0,15) zostaną wprowadzone do wielowymiarowej regresji logistycznej. Istotność zostanie ustalona na poziomie P < 0,05, a w stosownych przypadkach zostanie obliczony iloraz szans.