Uso de Aprotinina e Resultado Renal em Bypass Hipotérmico e Parada Circulatória para Reparo Cirúrgico da Aorta Torácica.

Significado:

A cirurgia complexa da aorta torácica ascendente e do arco aórtico requer o uso de circulação extracorpórea (CEC) com hipotermia corporal total moderada ou profunda e parada circulatória. Como esperado, o distúrbio de coagulação pode ser comum e grave, exigindo múltiplas transfusões de hemoderivados, o que, por sua vez, está associado ao aumento do risco de morbidade e mortalidade. Ao longo dos anos, muitas técnicas foram empregadas para melhorar o sangramento relacionado à CEC com alguns agentes, como a aprotinina, mostrando-se eficazes, mas centradas em controvérsias, seja pelo alto custo, seja por questões de segurança.

A aprotinina é um inibidor de serina protease, destinado a limitar a perda de sangue em pacientes submetidos a cirurgia, foi aprovado para uso há 13 anos e agora administrado em mais de 250.000 pacientes cirúrgicos por ano. Embora seu mecanismo de ação não seja totalmente conhecido, demonstrou interferir na ativação de contato, preservar a função plaquetária, inibir a fibrinólise e ter alguns efeitos anti-inflamatórios. Vários estudos demonstraram sua superioridade na redução da perda de sangue em relação a outros antifibrinolíticos, enquanto outros estudos mostraram preocupações de segurança em relação ao fechamento precoce do enxerto, causando infarto do miocárdio (após cirurgia de revascularização miocárdica), insuficiência renal, trombose vascular e morte. É digno de nota que vários outros estudos abordaram essas questões de segurança - descobrindo que o risco das complicações vasculares mencionadas são comparáveis ​​aos resultados utilizando placebo ou outros antifibrinolíticos, como o ácido aminocapróico. Por exemplo, a disfunção renal associada foi atribuída a um processo competitivo de excreção envolvendo creatinina. Ou seja, a aprotinina compete com a creatinina pela eliminação pelos rins, de modo que a aparente disfunção renal é transitória e um falso marcador de lesão renal. No entanto, a questão da lesão renal ressurgiu recentemente como um problema sério em um estudo multicêntrico em pacientes submetidos à revascularização coronária, no qual foi relatado um aumento de mais de duas vezes na disfunção renal pós-operatória, bem como um aumento de quase duas vezes no AVC pós-operatório.

Grande parte da controvérsia e muitos dos resultados conflitantes surgem de informações inadequadas (ou seja, o estudo prospectivo definitivo não foi realizado), de estudos com potência inadequada para o resultado pretendido, inclusão de resultados de várias instituições e vários cirurgiões ou de estudos envolvendo pacientes com cardiopatia isquêmica avançada cuja função ventricular pode ter sido comprometida no perioperatório. Para superar as limitações mencionadas e para melhor caracterizar os resultados renais pós-operatórios, propomos investigar a segurança da aprotinina em uma única instituição, único cirurgião e grande coorte cirúrgica homogênea que foi submetida a correção cirúrgica do arco ascendente e aórtico com uso de CEC hipotérmica.

Métodos:

Esta será uma revisão retrospectiva dos dados coletados entre 1998 e o presente (cerca de 900 pacientes) em pacientes adultos que tiveram aorta ascendente e/ou cirurgia do arco aórtico no NewYork Presbyterian Hospital. Os dados demográficos, eventos clínicos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios serão extraídos do prontuário eletrônico do paciente e registrados em um banco de dados (As variáveis ​​a serem coletadas são apresentadas no Anexo 1). Um evento renal será composto por disfunção renal; definido por um nível de creatinina sérica de pelo menos 2,0 mg/dL (177 µmol/L), acompanhado por um aumento de pelo menos 0,70 mg/dL (62 µmol/L) desde o valor basal ou insuficiência renal; necessidade definida de terapia renal substitutiva. Os valores de creatinina e o clearance de creatinina serão registrados/calculados no pré-operatório e no pós-operatório até a alta hospitalar.

Análise estatística Inclui análise para associação entre potenciais variáveis ​​pré-operatórias, intra-operatórias e pós-operatórias precoces com disfunção renal pós-operatória por meio de análise univariada (teste t de Student e teste exato de Fisher). As variáveis ​​identificadas pelo teste univariado (p< 0,15) serão inseridas em uma regressão logística multivariada. A significância será definida como P < 0,05 e a razão de chances será calculada quando aplicável.