Strategie pro transfuzi krevních destiček (SToP)

Úvod: Transfuze krevních destiček hrají hlavní roli v léčbě trombocytopenických pacientů. Transfuze krevních destiček mohou být podávány buď v nepřítomnosti krvácení (profylaktické transfuze), nebo ke kontrole krvácení (terapeutické transfuze). Profylaktická transfuzní terapie krevních destiček se nejčastěji používá u pacientů se sníženou produkcí krevních destiček ve dřeni (hypoproliferativní trombocytopenie) a představuje většinu krevních destiček, kterým byla u těchto pacientů podána transfuze. Vzhledem k tomu, že spotřeba krevních destiček stále roste rychlostí nepoměrně vyšší než u červených krvinek, je důležité určit nákladově nejefektivnější strategie pro poskytování podpory krevních destiček. Dva nejdůležitější faktory - pod kontrolou objednávajícího lékaře - které významně ovlivní celkové množství krevních destiček, jsou:

1. profylaktický "spouštěč" transfuze krevních destiček vybraný pro transfuzi;
2. počet krevních destiček podaných při jedné transfuzi. Optimální množství krevních destiček, které se má použít na transfuzi, zůstává vysoce kontroverzním tématem. Nebyly provedeny žádné prospektivní studie transfuze krevních destiček, ve kterých by byli pacienti randomizováni k přidělené dávce krevních destiček během jejich období trombocytopenie, aby se vyhodnotily účinky různých dávek na výsledky transfuze.

ÚVOD: Navrhuje se randomizovaná prospektivní studie dávkování krevních destiček ke stanovení bezpečné, účinné a nákladově efektivní strategie dávkování pro transfuzi krevních destiček. Studie je navržena tak, aby odpověděla na dvě základní otázky: 1) Nejsou nízkodávkové transfuze krevních destiček horší než standardní dávka krevních destiček u pacientů s trombocytopenií vyvolanou chemoterapií, měřeno četností krvácení WHO stupně 2 nebo vyšším; a 2) Jak dávka krevních destiček ovlivní interval mezi jednotlivými transfuzemi krevních destiček, a tím i celkový počet krevních destiček podaných?

OBECNÝ CÍL: Zhodnotit hemostatickou účinnost nízkých dávek krevních destiček.

PRIMÁRNÍ CÍL: Půjde o studii non-inferiority navrženou tak, aby určila, zda lze pacientům s trombocytopenií vyvolanou chemoterapií podávat transfuze nízkých dávek profylaktických krevních destiček bez zvýšení frekvence krvácení podle WHO (2. stupeň nebo vyšší) ve srovnání se současnou transfuzí. strategie používání standardních dávek trombocytárních produktů.

Nízkodávkové transfuze krevních destiček budou cíleny na 2,25 x 10^11 krevních destiček/transfuze (rozsah 1,5–2,9 x 10^11/produkt).

Standardní dávka transfuze krevních destiček bude zaměřena na 4,5 x 10^11 krevních destiček/transfuze (rozsah 3,0-6,0 x 10^11/ produkt)

NÁVRH STUDIE: Půjde o multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii, ve které budou vhodní pacienti randomizováni k podávání nízké nebo standardní dávky profylaktické transfuze krevních destiček. Pacientům bude podávána transfuze profylakticky s použitím transfuzního spouštěče s počtem krevních destiček rovným nebo nižším než 10 x 10^9/l (10 000/ul) nebo s vyšším spouštěčem (v závislosti na transfuzních pokynech stanovených jednotlivými institucemi).

Klinické známky krvácení budou denně hodnoceny podle klasifikace krvácení WHO. Personál studie zapojený do každodenního hemostatického hodnocení pacientů bude zaslepen, pokud jde o randomizační přidělení pacienta. Stupeň krvácení bude přidělován pomocí hodnotící komise, která bude zaslepena vůči léčbě, kterou každý pacient dostává. Každý pacient bude sledován po celou dobu trvání trombocytopenie.

Byla zřízena Rada pro monitorování dat a bezpečnosti (DSMB), která se skládá ze dvou hematologů, kteří nejsou zapojeni do studie, jednoho lékaře kritické péče a biostatistika. Tři z těchto jednotlivců mají zkušenosti s prací ve výborech pro monitorování bezpečnosti dat a všichni mají odborné znalosti v metodologii klinického výzkumu. DSMB bude přijímat a kontrolovat jakékoli nežádoucí příhody a pravidelné zprávy. Informace ve zprávě budou zaslepeny označením léčebných skupin jako A nebo B.

STRATIFIKACE: V této studii budou dvě úrovně stratifikace. První úroveň stratifikace bude podle center, protože budou existovat rozdíly mezi středy v chemoterapii a použitých protokolech transplantace kostní dřeně nebo kmenových buněk. Druhá úroveň stratifikace bude podle diagnostického seskupení: transplantace kostní dřeně/kmenových buněk; a netransplantovaných pacientů.

PŘIDĚLENÍ LÉČBY: Způsobilí pacienti, kteří dali písemný souhlas, budou randomizováni do léčebné větve, když potřebují svou první profylaktickou transfuzi krevních destiček.

INTERVENCE: Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou strategií profylaktické transfuze krevních destiček, buď s nízkou dávkou nebo se standardní dávkou.

V době každé transfuze krevních destiček bude na produktu proveden počet krevních destiček a bude zaznamenána hmotnost vaku krevních destiček, aby bylo možné vypočítat absolutní počet krevních destiček podaných při každé transfuzi krevních destiček. K dosažení požadované dávky krevních destiček na základě dostupnosti produktu nebo preferencí lékaře pacienta se použijí buď aferézní krevní destičky nebo koncentráty krevních destiček z plné krve.

OBDOBÍ SLEDOVÁNÍ: Pacienti ve studii budou sledováni po celou dobu svého období trombocytopenie, dokud nedojde k obnově kostní dřeně (s počtem krevních destiček ≥ 50 x10^9/l (50 000/ul) nebo pacient byl ve studii po dobu 30 dnů, odebere souhlas, zemře nebo je propuštěn z nemocnice nebo do zařízení, které neumožňuje denní hodnocení krvácení.

VÁŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Krvácení 3. nebo 4. stupně podle WHO bude považováno za vážnou nežádoucí příhodu a bude sledováno v průběhu studie. Tyto závažné nežádoucí příhody budou do 24 hodin hlášeny koordinačnímu centru dat a příslušnému IRB.

ANALÝZA PRIMÁRNÍHO CÍLE: Budou provedeny dvě analýzy: první bude porovnávat podíl pacientů v každé léčebné skupině, kteří mají krvácení stupně 2 nebo vyšší; druhá bude analýza opakujících se příhod, která využívá strategii zahrnující podíl pacientů kdo krvácí, počty krvácení, ke kterým dochází, a načasování krvácení (tj. zda se objeví časně nebo pozdě během období trombocytopenie).