Estrategias de Transfusión de Plaquetas (SToP)

ANTECEDENTES: Las transfusiones de plaquetas juegan un papel importante en el tratamiento de los pacientes con trombocitopenia. Las transfusiones de plaquetas pueden administrarse en ausencia de hemorragia (transfusiones profilácticas) o para controlar el sangrado (transfusiones terapéuticas). La terapia profiláctica de transfusión de plaquetas se usa más comúnmente en pacientes con disminución de la producción de plaquetas en la médula (trombocitopenia hipoproliferativa) y representa la mayoría de las plaquetas transfundidas a estos pacientes. Dado que el uso de plaquetas continúa aumentando a un ritmo desproporcionadamente más alto que el de los glóbulos rojos, es importante identificar las estrategias más rentables para brindar apoyo plaquetario. Los dos factores más importantes (dentro del control del médico solicitante) que influirán significativamente en la cantidad total de plaquetas transfundidas son:

1. el desencadenante de la transfusión profiláctica de plaquetas seleccionado para la transfusión;
2. el número de plaquetas dadas por transfusión. La cantidad óptima de plaquetas a utilizar por transfusión sigue siendo un tema muy controvertido. No se han realizado ensayos prospectivos de transfusión de plaquetas en los que los pacientes se asignen al azar a una dosis de plaquetas asignada a lo largo de su período de trombocitopenia para evaluar los efectos de diferentes dosis en los resultados de la transfusión.

INTRODUCCIÓN: Se propone un ensayo aleatorio prospectivo de dosis de plaquetas para determinar una estrategia de dosificación segura, eficiente y rentable para la transfusión de plaquetas. El ensayo está diseñado para responder a dos preguntas fundamentales: 1) ¿Las transfusiones de plaquetas en dosis bajas no son inferiores a las transfusiones de plaquetas en dosis estándar para pacientes con trombocitopenia inducida por quimioterapia, según lo medido por la frecuencia de sangrado de Grado 2 de la OMS o mayor? y 2) ¿Cómo afecta la dosis de plaquetas transfundidas al intervalo entre los eventos de transfusión de plaquetas y, por lo tanto, al número total de plaquetas transfundidas?

OBJETIVO GENERAL: Evaluar la eficacia hemostática de las transfusiones de plaquetas a dosis bajas.

OBJETIVO PRIMARIO: Este será un estudio de no inferioridad diseñado para determinar si las transfusiones profilácticas de plaquetas en dosis bajas se pueden transfundir a pacientes con trombocitopenia inducida por quimioterapia sin un aumento en la frecuencia de sangrado de la OMS (Grado 2 o mayor) en comparación con la transfusión actual estrategia de usar productos de plaquetas de dosis estándar.

Las transfusiones de plaquetas en dosis bajas tendrán como objetivo 2,25 x 10^11 plaquetas/transfusión (rango 1,5-2,9 x 10^11/producto).

Las transfusiones de plaquetas de dosis estándar tendrán como objetivo 4,5 x 10^11 plaquetas/transfusión (rango 3,0-6,0 x 10^11/producto)

DISEÑO DEL ESTUDIO: Este será un ensayo controlado aleatorio prospectivo multicéntrico en el que los pacientes elegibles serán asignados al azar para recibir transfusiones de plaquetas profilácticas de dosis baja o dosis estándar. Los pacientes recibirán transfusiones profilácticamente utilizando un desencadenante de transfusión de un recuento de plaquetas igual o inferior a un nivel de 10 x 10^9/L (10 000/uL) o un desencadenante mayor (según las pautas de transfusión establecidas por instituciones individuales).

La evidencia clínica de sangrado se evaluará diariamente de acuerdo con la clasificación de sangrado de la OMS. El personal del estudio que participe en las evaluaciones hemostáticas diarias de los pacientes no conocerá la asignación aleatoria del paciente. El grado de sangrado se asignará mediante un Comité de Adjudicación cegado al tratamiento que está recibiendo cada paciente. Cada paciente será seguido a lo largo de su período de trombocitopenia.

Se ha establecido una Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB) y está compuesta por dos hematólogos no asociados con el estudio, un médico de cuidados intensivos y un bioestadístico. Tres de estas personas tienen experiencia sirviendo en Juntas de Monitoreo de Seguridad de Datos y todas tienen experiencia en metodología de investigación clínica. El DSMB recibirá y revisará cualquier evento adverso e informes periódicos. La información del informe será cegada mediante la designación de grupos de tratamiento como A o B.

ESTRATIFICACIÓN: Habrá dos niveles de estratificación en este estudio. El primer nivel de estratificación será por centro, ya que habrá diferencias entre los centros en los protocolos de quimioterapia y trasplante de médula ósea o células madre utilizados. El segundo nivel de estratificación será por agrupación diagnóstica: trasplante de médula ósea/células madre; y pacientes no trasplantados.

ASIGNACIÓN DEL TRATAMIENTO: Los pacientes elegibles que hayan dado su consentimiento por escrito serán asignados al azar a un brazo de tratamiento cuando requieran su primera transfusión profiláctica de plaquetas.

INTERVENCIÓN: Los pacientes serán asignados al azar a una de dos estrategias de transfusión de plaquetas profilácticas, ya sea una dosis baja o una dosis estándar.

En el momento de cada transfusión de plaquetas, se realizará un recuento de plaquetas en el producto y se registrará el peso de la bolsa de plaquetas para poder calcular el número absoluto de plaquetas administradas con cada transfusión de plaquetas. Se utilizarán plaquetas de aféresis o concentrados de plaquetas derivados de sangre completa para lograr la dosis de plaquetas requerida según la disponibilidad del producto o las preferencias del médico del paciente.

PERÍODO DE SEGUIMIENTO: Los pacientes del estudio serán seguidos durante todo su período de trombocitopenia hasta que se haya producido la recuperación de la médula ósea (con un recuento de plaquetas de ≥ 50 x10^9/L (50 000/uL) o el paciente haya estado en el estudio durante 30 días, retira el consentimiento, muere o es dado de alta del hospital o de un entorno que no permite la evaluación diaria del sangrado.

EVENTOS ADVERSOS GRAVES: El sangrado de grado 3 o 4 de la OMS se considerará un evento adverso grave y se controlará durante todo el estudio. Estos eventos adversos graves se informarán al centro de coordinación de datos y al IRB correspondiente dentro de las 24 horas.

ANÁLISIS DEL OBJETIVO PRIMARIO: Se realizarán dos análisis: el primero comparará la proporción de pacientes en cada grupo de tratamiento que tienen sangrado de Grado 2 o mayor: el segundo será un análisis de eventos recurrentes que utiliza una estrategia que incluye la proporción de pacientes que sangra, el número de hemorragias que se producen y el momento de la hemorragia (es decir, si ocurre temprano o tarde durante el período de trombocitopenia).