Strategie transfuzji płytek krwi (STOP)

Wstęp: Transfuzje płytek krwi odgrywają ważną rolę w leczeniu pacjentów z trombocytopenią. Transfuzje płytek krwi można podawać przy braku krwotoku (transfuzje profilaktyczne) lub w celu opanowania krwawienia (transfuzje terapeutyczne). Profilaktyczna terapia transfuzją płytek krwi jest najczęściej stosowana u pacjentów ze zmniejszoną produkcją płytek krwi w szpiku (małopłytkowość hipoproliferacyjna) i odpowiada za większość przetoczeń płytek krwi u tych pacjentów. Ponieważ wykorzystanie płytek krwi stale wzrasta w tempie nieproporcjonalnie wyższym niż w przypadku krwinek czerwonych, ważne jest, aby zidentyfikować najbardziej opłacalne strategie zapewniania wsparcia płytek krwi. Dwa najważniejsze czynniki – pozostające pod kontrolą lekarza zlecającego – które będą miały istotny wpływ na całkowitą ilość przetoczonych płytek krwi to:

1. „wyzwalacz” profilaktycznej transfuzji płytek krwi wybrany do transfuzji;
2. liczba płytek krwi podana w jednej transfuzji. Optymalna ilość płytek krwi do transfuzji pozostaje tematem wysoce kontrowersyjnym. Nie przeprowadzono prospektywnych badań transfuzji płytek krwi, w których pacjenci byli losowo przydzielani do grupy otrzymującej przypisaną dawkę płytek krwi przez cały okres trombocytopenii w celu oceny wpływu różnych dawek na wyniki transfuzji.

WPROWADZENIE: Proponuje się randomizowane prospektywne badanie dawkowania płytek krwi w celu określenia bezpiecznej, skutecznej i opłacalnej strategii dawkowania podczas transfuzji płytek krwi. Celem badania jest udzielenie odpowiedzi na dwa podstawowe pytania: 1) Czy transfuzja płytek krwi w małej dawce nie jest gorsza od transfuzji płytek w standardowej dawce u pacjentów z małopłytkowością wywołaną chemioterapią, mierzoną częstością krwawień stopnia 2. lub wyższego wg WHO; oraz 2) W jaki sposób dawka przetoczonych płytek krwi wpływa na odstęp między kolejnymi transfuzjami płytek krwi, a tym samym na całkowitą liczbę przetoczonych płytek krwi?

CEL OGÓLNY: Ocena skuteczności hemostatycznej przetoczeń małych dawek płytek krwi.

GŁÓWNY CEL: Będzie to badanie non-inferiority mające na celu określenie, czy profilaktyczne transfuzje płytek krwi w niskich dawkach mogą być przetaczane pacjentom z trombocytopenią wywołaną chemioterapią bez wzrostu częstości krwawień WHO (stopień 2 lub wyższy) w porównaniu z obecną transfuzją strategia stosowania produktów płytkowych w standardowej dawce.

Niskie dawki transfuzji płytek krwi będą ukierunkowane na 2,25 x 10^11 płytek krwi/transfuzję (zakres 1,5-2,9 x 10^11/produkt).

Standardowe transfuzje płytek krwi będą ukierunkowane na 4,5 x 10^11 płytek krwi/transfuzję (zakres 3,0-6,0 x 10^11/ produkt)

PROJEKT BADANIA: Będzie to wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie, w którym kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej profilaktyczną transfuzję płytek krwi w małej lub standardowej dawce. Pacjenci będą przetaczani profilaktycznie z użyciem wyzwalacza transfuzji przy liczbie płytek krwi równej lub niższej od poziomu 10 x 10^9/L (10 000/uL) lub przy wyższym wyzwalaniu (w zależności od wytycznych dotyczących transfuzji określonych przez poszczególne instytucje).

Kliniczne objawy krwawienia będą oceniane codziennie zgodnie z klasyfikacją krwawień WHO. Personel badawczy zaangażowany w codzienne oceny hemostatyczne pacjentów będzie zaślepiony co do przydzielenia pacjenta do randomizacji. Stopień krwawienia zostanie przypisany przez Komitet Orzekający, który nie zna leczenia, jakie otrzymuje każdy pacjent. Każdy pacjent będzie obserwowany przez cały okres trombocytopenii.

Powołano Radę ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB), składającą się z dwóch hematologów niezwiązanych z badaniem, jednego lekarza intensywnej terapii i biostatysty. Trzy z tych osób mają doświadczenie w pracy w Radach Monitorujących Bezpieczeństwo Danych i wszystkie mają doświadczenie w metodologii badań klinicznych. DSMB będzie otrzymywać i przeglądać wszelkie zdarzenia niepożądane i regularne raporty. Informacje w raporcie zostaną zaślepione poprzez oznaczenie grup terapeutycznych jako A lub B.

WARSTWYFIKACJA: W tym badaniu będą dwa poziomy stratyfikacji. Pierwszy poziom stratyfikacji będzie dotyczył ośrodków, ponieważ będą występowały różnice między ośrodkami w stosowanej chemioterapii i protokołach przeszczepu szpiku kostnego lub komórek macierzystych. Drugi poziom stratyfikacji będzie polegał na grupowaniu diagnostycznym: przeszczep szpiku kostnego/komórek macierzystych; i pacjentów bez przeszczepów.

PRZYDZIAŁ DO LECZENIA: Kwalifikujący się pacjenci, którzy wyrazili pisemną zgodę, zostaną losowo przydzieleni do ramienia leczenia, gdy będą wymagać pierwszej profilaktycznej transfuzji płytek krwi.

INTERWENCJA: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch strategii profilaktycznej transfuzji płytek krwi: małej dawki lub dawki standardowej.

Podczas każdej transfuzji płytek krwi na produkcie zostanie zmierzona liczba płytek krwi i zapisana zostanie masa worka z płytkami krwi, aby można było obliczyć bezwzględną liczbę płytek krwi podaną w każdej transfuzji płytek krwi. W celu uzyskania wymaganej dawki płytek krwi, w zależności od dostępności produktu lub preferencji lekarza pacjenta, zostaną użyte płytki krwi uzyskane w wyniku aferezy lub koncentraty płytek krwi pełnej.

OKRES KONTROLI: Badani pacjenci będą obserwowani przez cały okres trombocytopenii, aż do wyzdrowienia szpiku kostnego (liczba płytek krwi ≥ 50 x10^9/l (50 000/ul) lub pacjent uczestniczył w badaniu przez 30 dni, cofa zgodę, umiera lub zostaje wypisany ze szpitala lub do miejsca, które nie pozwala na codzienną ocenę krwawienia.

POWAŻNE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE: Krwawienie stopnia 3. lub 4. wg WHO będzie uważane za poważne zdarzenie niepożądane i będzie monitorowane przez cały czas trwania badania. Te poważne zdarzenia niepożądane zostaną zgłoszone do centrum koordynującego dane i do odpowiedniego IRB w ciągu 24 godzin.

ANALIZA GŁÓWNEGO CELU: Przeprowadzone zostaną dwie analizy: pierwsza porówna odsetek pacjentów w każdej leczonej grupie, u których wystąpiło krwawienie stopnia 2 lub wyższego; druga będzie analizą zdarzeń powtarzających się, wykorzystującą strategię obejmującą odsetek pacjentów kto krwawi, liczbę występujących krwawień i czas wystąpienia krwawienia (tj. czy występuje wcześnie czy późno w okresie trombocytopenii).