Estratégias para Transfusão de Plaquetas (STOP)

FUNDAMENTO: As transfusões de plaquetas desempenham um papel importante no manejo de pacientes trombocitopênicos. As transfusões de plaquetas podem ser administradas na ausência de hemorragia (transfusões profiláticas) ou para controlar o sangramento (transfusões terapêuticas). A terapia profilática de transfusão de plaquetas é mais comumente usada em pacientes com diminuição da produção de plaquetas na medula (trombocitopenia hipoproliferativa) e representa a maioria das plaquetas transfundidas para esses pacientes. Como o uso de plaquetas continua a aumentar a uma taxa desproporcionalmente maior do que a dos glóbulos vermelhos, é importante identificar as estratégias mais econômicas para fornecer suporte plaquetário. Os dois fatores mais importantes - sob o controle do médico solicitante - que influenciarão significativamente a quantidade total de plaquetas transfundidas são:

1. o "gatilho" da transfusão profilática de plaquetas selecionado para transfusão;
2. o número de plaquetas administradas por transfusão. A quantidade ideal de plaquetas a serem utilizadas por transfusão permanece um assunto altamente controverso. Não foram realizados estudos prospectivos de transfusão de plaquetas nos quais os pacientes são randomizados para uma dose de plaquetas designada durante o período de trombocitopenia para avaliar os efeitos de diferentes doses nos resultados da transfusão.

INTRODUÇÃO: Um estudo prospectivo randomizado de dose de plaquetas é proposto para determinar uma estratégia de dosagem segura, eficiente e econômica para transfusão de plaquetas. O estudo é projetado para responder a duas questões fundamentais: 1) As transfusões de plaquetas em baixa dose não são inferiores à transfusão de plaquetas em dose padrão para pacientes com trombocitopenia induzida por quimioterapia, conforme medido pela frequência de sangramento de Grau 2 ou superior da OMS; e 2) Como a dose de plaquetas transfundidas afeta o intervalo entre os eventos de transfusão de plaquetas e, portanto, o número total de plaquetas transfundidas?

OBJETIVO GERAL: Avaliar a eficácia hemostática das transfusões de plaquetas em baixas doses.

OBJETIVO PRINCIPAL: Este será um estudo de não inferioridade desenhado para determinar se transfusões de plaquetas profiláticas de baixa dose podem ser transfundidas para pacientes com trombocitopenia induzida por quimioterapia sem um aumento na frequência de sangramento da OMS (Grau 2 ou superior) quando comparado à transfusão atual estratégia de usar produtos de plaquetas de dose padrão.

As transfusões de plaquetas de baixa dose serão direcionadas a 2,25 x 10^11 plaquetas/transfusão (intervalo de 1,5-2,9 x 10^11/produto).

As transfusões de plaquetas de dose padrão serão direcionadas a 4,5 x 10^11 plaquetas/transfusão (intervalo de 3,0-6,0 x 10^11/ produto)

DESENHO DO ESTUDO: Este será um estudo multicêntrico prospectivo randomizado controlado no qual os pacientes elegíveis serão randomizados para receber transfusões de plaquetas profiláticas de baixa dose ou dose padrão. Os pacientes serão transfundidos profilaticamente usando um gatilho de transfusão de uma contagem de plaquetas igual ou inferior a um nível de 10 x 10^9/L (10.000/uL) ou em um gatilho mais alto (dependendo das diretrizes de transfusão definidas por instituições individuais).

A evidência clínica de sangramento será avaliada diariamente de acordo com a classificação de sangramento da OMS. A equipe do estudo envolvida nas avaliações hemostáticas diárias dos pacientes será cega quanto à atribuição de randomização do paciente. O grau de sangramento será atribuído usando um Comitê de Adjudicação cego para o tratamento que cada paciente está recebendo. Cada paciente será acompanhado durante todo o período de trombocitopenia.

Um Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) foi estabelecido e é composto por dois hematologistas não associados ao estudo, um médico de cuidados intensivos e um bioestatístico. Três desses indivíduos têm experiência em conselhos de monitoramento de segurança de dados e todos têm experiência em metodologia de pesquisa clínica. O DSMB receberá e analisará quaisquer eventos adversos e relatórios regulares. As informações no relatório serão ocultadas pela designação dos grupos de tratamento como A ou B.

ESTRATIFICAÇÃO: Haverá dois níveis de estratificação neste estudo. O primeiro nível de estratificação será por centro, pois haverá diferenças de centro nos protocolos de quimioterapia e medula óssea ou transplante de células-tronco usados. O segundo nível de estratificação será por agrupamento diagnóstico: transplante de medula óssea/células-tronco; e não transplantados.

ALOCAÇÃO DE TRATAMENTO: Os pacientes elegíveis que deram consentimento por escrito serão randomizados para um braço de tratamento quando precisarem de sua primeira transfusão profilática de plaquetas.

INTERVENÇÃO: Os pacientes serão randomizados para uma das duas estratégias profiláticas de transfusão de plaquetas em dose baixa ou dose padrão.

No momento de cada transfusão de plaquetas, será realizada uma contagem de plaquetas no produto e o peso da bolsa de plaquetas será registrado para que o número absoluto de plaquetas fornecidas a cada transfusão de plaquetas possa ser calculado. Serão utilizadas plaquetas de aférese ou concentrados de plaquetas derivados de sangue total para atingir a dose de plaquetas necessária com base na disponibilidade do produto ou nas preferências do médico do paciente.

PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO: Os pacientes do estudo serão acompanhados durante todo o período de trombocitopenia até que ocorra a recuperação da medula óssea (com contagem de plaquetas ≥ 50 x10^9/L (50.000/uL) ou o paciente estiver no estudo por 30 dias, retirar o consentimento, falecer ou receber alta do hospital ou para um local que não permita a avaliação diária do sangramento.

EVENTOS ADVERSOS SÉRIOS: O sangramento de Grau 3 ou 4 da OMS será considerado um evento adverso grave e será monitorado durante todo o estudo. Esses eventos adversos graves serão relatados ao centro de coordenação de dados e ao IRB relevante dentro de 24 horas.

ANÁLISE DO OBJETIVO PRIMÁRIO: Serão realizadas duas análises: a primeira comparará a proporção de pacientes em cada grupo de tratamento que apresentam sangramento de Grau 2 ou maior: a segunda será uma análise de eventos recorrentes que usa uma estratégia que inclui a proporção de pacientes que sangram, o número de sangramentos que ocorrem e o momento do sangramento (ou seja, se ocorre cedo ou tarde durante o período de trombocitopenia).