Stratégies de transfusion de plaquettes (SToP)

CONTEXTE : Les transfusions de plaquettes jouent un rôle majeur dans la prise en charge des patients thrombocytopéniques. Les transfusions de plaquettes peuvent être administrées soit en l'absence d'hémorragie (transfusions prophylactiques), soit pour contrôler les saignements (transfusions thérapeutiques). Le traitement prophylactique par transfusion de plaquettes est le plus couramment utilisé chez les patients présentant une diminution de la production de plaquettes médullaires (thrombocytopénie hypoproliférative) et représente la majorité des plaquettes transfusées à ces patients. Alors que l'utilisation des plaquettes continue d'augmenter à un rythme disproportionnellement supérieur à celui des globules rouges, il est important d'identifier les stratégies les plus rentables pour fournir un soutien plaquettaire. Les deux facteurs les plus importants - sous le contrôle du médecin prescripteur - qui influenceront de manière significative la quantité totale de plaquettes transfusées sont :

1. le « déclencheur » de la transfusion plaquettaire prophylactique sélectionné pour la transfusion ;
2. le nombre de plaquettes données par transfusion. La quantité optimale de plaquettes à utiliser par transfusion reste un sujet très controversé. Aucun essai prospectif de transfusion de plaquettes n'a été réalisé dans lequel les patients sont randomisés pour recevoir une dose de plaquettes assignée tout au long de leur période de thrombocytopénie afin d'évaluer les effets de différentes doses sur les résultats de la transfusion.

INTRODUCTION: Un essai prospectif randomisé sur la dose de plaquettes est proposé pour déterminer une stratégie de dosage sûre, efficace et rentable pour la transfusion de plaquettes. L'essai est conçu pour répondre à deux questions fondamentales : 1) Les transfusions de plaquettes à faible dose ne sont-elles pas inférieures à la transfusion de plaquettes à dose standard pour les patients atteints de thrombocytopénie induite par la chimiothérapie, telle que mesurée par la fréquence des saignements de grade 2 ou supérieur selon l'OMS ? et 2) Comment la dose de plaquettes transfusées affecte-t-elle l'intervalle entre les événements de transfusion de plaquettes et, par conséquent, le nombre total de plaquettes transfusées ?

OBJECTIF GÉNÉRAL: Évaluer l'efficacité hémostatique des transfusions de plaquettes à faible dose.

OBJECTIF PRIMAIRE : Il s'agira d'une étude de non-infériorité conçue pour déterminer si des transfusions plaquettaires prophylactiques à faible dose peuvent être transfusées à des patients atteints de thrombocytopénie induite par la chimiothérapie sans augmentation de la fréquence des saignements de l'OMS (grade 2 ou plus) par rapport à la transfusion actuelle stratégie d'utilisation de produits plaquettaires à dose standard.

Les transfusions de plaquettes à faible dose seront ciblées sur 2,25 x 10 ^ 11 plaquettes/transfusion (fourchette de 1,5 à 2,9 x 10^11/produit).

Les transfusions de plaquettes à dose standard seront ciblées sur 4,5 x 10 ^ 11 plaquettes/transfusion (intervalle 3,0-6,0 x 10^11/produit)

CONCEPTION DE L'ÉTUDE : Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé prospectif multicentrique dans lequel les patients éligibles seront randomisés pour recevoir des transfusions plaquettaires prophylactiques à faible dose ou à dose standard. Les patients seront transfusés de manière prophylactique en utilisant un déclencheur de transfusion d'une numération plaquettaire égale ou inférieure à un niveau de 10 x 10 ^ 9/L (10 000/uL) ou à un déclencheur supérieur (selon les directives de transfusion établies par chaque établissement).

Les signes cliniques de saignement seront évalués quotidiennement selon la classification des saignements de l'OMS. Le personnel de l'étude impliqué dans les évaluations hémostatiques quotidiennes des patients sera aveuglé quant à la randomisation du patient. Le degré de saignement sera attribué à l'aide d'un comité d'adjudication ignorant le traitement que chaque patient reçoit. Chaque patient sera suivi tout au long de sa période de thrombocytopénie.

Un comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) a été créé et est composé de deux hématologues non associés à l'étude, d'un médecin de soins intensifs et d'un biostatisticien. Trois de ces personnes ont de l'expérience au sein de comités de surveillance de la sécurité des données et ont toutes une expertise en méthodologie de recherche clinique. Le DSMB recevra et examinera tous les événements indésirables et les rapports réguliers. Les informations sur le rapport seront masquées en désignant les groupes de traitement comme A ou B.

STRATIFICATION : Il y aura deux niveaux de stratification dans cette étude. Le premier niveau de stratification sera par centre car il y aura des différences entre les centres dans les protocoles de chimiothérapie et de greffe de moelle osseuse ou de cellules souches utilisés. Le deuxième niveau de stratification sera par groupement diagnostique : greffe de moelle osseuse/cellules souches ; et les patients non greffés.

RÉPARTITION DU TRAITEMENT : Les patients éligibles qui ont donné leur consentement écrit seront randomisés dans un bras de traitement lorsqu'ils auront besoin de leur première transfusion prophylactique de plaquettes.

INTERVENTION : Les patients seront randomisés pour recevoir l'une des deux stratégies prophylactiques de transfusion de plaquettes, soit à faible dose, soit à dose standard.

Au moment de chaque transfusion de plaquettes, une numération plaquettaire sera effectuée sur le produit et le poids de la poche de plaquettes sera enregistré afin que le nombre absolu de plaquettes données avec chaque transfusion de plaquettes puisse être calculé. Des plaquettes d'aphérèse ou des concentrés de plaquettes dérivés du sang total seront utilisés pour obtenir la dose de plaquettes requise en fonction de la disponibilité du produit ou des préférences du médecin du patient.

PÉRIODE DE SUIVI : Les patients de l'étude seront suivis tout au long de leur période de thrombocytopénie jusqu'à ce que la moelle osseuse se soit rétablie (avec une numération plaquettaire ≥ 50 x 10^9/L (50 000/uL) ou si le patient participe à l'étude depuis 30 jours, retire son consentement, décède ou reçoit son congé de l'hôpital ou dans un milieu qui ne permet pas l'évaluation quotidienne des saignements.

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES GRAVES : Les saignements de grade 3 ou 4 de l'OMS seront considérés comme un événement indésirable grave et seront surveillés tout au long de l'étude. Ces événements indésirables graves seront signalés au centre de coordination des données et à l'IRB concerné dans les 24 heures.

ANALYSE DE L'OBJECTIF PRIMAIRE : Deux analyses seront effectuées : la première comparera la proportion de patients dans chaque groupe de traitement présentant des saignements de grade 2 ou plus : la seconde sera une analyse des événements récurrents qui utilise une stratégie qui inclut la proportion de patients qui saignent, le nombre de saignements qui se produisent et le moment du saignement (c. si elle survient tôt ou tard pendant la période de thrombocytopénie).