APL93: Časování CxT a role údržby

Indukční léčba byla stratifikována podle věku a počátečního počtu bílých krvinek. Pacienti ve věku ≤ 65 let s počtem bílých krvinek nižším než 5 000/µl byli randomizováni k léčbě referenční ATRA z naší předchozí studie (studie APL91) {Fenaux, 1993 #2088}, tj. 45 mg/m2/d ATRA s následným CT (skupina ATRA→CT) nebo ATRA plus CT (ATRA+CT). Ve skupině ATRA→CT pacienti dostávali 45 mg/m2/d ATRA perorálně až do CR, maximálně 90 dnů. Po dosažení CR dostávali 60 mg/m2/d daunorubicinu (DNR) po dobu 3 dnů a 200 mg/m2/d AraC po dobu 7 dnů (kurz I). Nicméně jsem byl přidán k ATRA, pokud se počet WBC zvýšil na více než 6 000/µL, 10 000/µL nebo 15 000/µL do 5., 10. a 15. dne léčby ATRA, protože z našich zkušeností pacienti byli ohroženi syndromem ATRA nad těmito prahovými hodnotami{de Botton, 2003 #1127; De Botton, 1998 #1604}. Pacienti randomizovaní do skupiny ATRA+CT dostávali stejnou kombinaci ATRA a CT, přičemž kurs I CT začal 3. den léčby ATRA.

Pacienti s počtem bílých krvinek vyšším než 5 000/µl při prezentaci (bez ohledu na jejich věk) a pacienti ve věku 66 až 75 let s počtem bílých krvinek ≤ 5 000/µl nebyli randomizováni, ale dostávali ATRA plus CT kurz I od 1. dne ( skupina s vysokým WBC) a stejný plán jako ve skupině ATRA→CT (skupina starších osob).

Léčba koagulopatie během indukční fáze byla založena na podpoře krevních destiček k udržení počtu krevních destiček na úrovni vyšší než 50 000 /ul až do vymizení koagulopatie. Použití heparinu, kyseliny tranexamové, čerstvé zmrazené plazmy a transfuze fibrinogenu bylo volitelné.

Pacienti s CR podstoupili 2 konsolidační cykly CT, včetně kursu II (shodného s kursem I) a III, sestávajícího z 45 mg/m2/d DNR po dobu 3 dnů a 1 g/m2 AraC každých 12 hodin po dobu 4 dnů. Starší skupina absolvovala pouze kurz II.

Tři až 4 týdny po hematologickém zotavení z tohoto konsolidačního CT byli pacienti, kteří byli stále v CR, randomizováni k tomu, aby dostávali nebo nedostávali intermitentní ATRA (45 mg/m2/d, 15 dní každé 3 měsíce), a aby dostávali nebo nedostávali kontinuální CT s 6 merkaptopurinem (90 mg/m2/den, perorálně) a metotrexátem (15 mg/m2/týden, perorálně, perorálně), podle faktoriálního designu 2x2 stratifikovaného na skupinu počáteční indukční léčby. Udržovací léčba byla naplánována na 2 roky. Randomizace pro indukci a údržbu, rozvrstvené na střed, byly prováděny prostřednictvím centralizovaného telefonního přidělování.