Bezpečnost kontinuální infuze chloridu draselného v kritické péči (ASPIC)

Použití suplementace draslíkem je v prostředí intenzivní péče samozřejmostí. Pacienti mají často abnormální hladiny draslíku v séru v důsledku aktivních chorobných procesů. Stavy jako akutní selhání ledvin a metabolická acidóza vyvolávají hyperkalémii s ileem a necitlivými ztrátami způsobujícími hypokalémii. Jak hypokalemie, tak hyperkalémie mohou způsobit život ohrožující arytmie, takže je rozumné napravit aberantní hladiny.

Standardní léčba hypokalémie na jednotkách intenzivní péče je intravenózní podání chloridu draselného. Může být podáván buď jako zředěný roztok jako udržovací intravenózní tekutinová terapie, nebo jako koncentrovaný roztok přerušovanou infuzí. Alternativně lze draslík podat jako koncentrovaný roztok kontinuální infuzí. Všechny techniky vyžadují pravidelné monitorování hladiny draslíku v séru pacienta s příslušnými změnami režimu podávání.

Z teoretického hlediska by mělo smysl podávat draslík kontinuální infuzí, protože to umožňuje pomalou, ale stálou korekci hypokalémie. Kontinuální infuze by měla zabránit rychlým výkyvům sérové ​​hladiny, které by mohly být způsobeny přerušovanými infuzemi, které mohou urychlit arytmii. Kontinuální infuze však vyžadují bedlivé sledování, aby se zajistilo, že nedojde k hyperkalemii, a musí být podávány do centrální žíly, aby se zabránilo riziku flebitidy.

Použití přerušovaných infuzí bylo bezpečně používáno v podmínkách intenzivní péče pod vedením lékaře. Retrospektivní přehled uvádí výsledky podání 495 infuzních setů 190 jedincům. I když identifikovali 2 případy postinfuzní hyperkalémie, ani jeden nebyl spojen s žádnými nežádoucími následky. Analýza neprokázala žádnou korelaci mezi zvýšením draslíku v séru po infuzi a sérovým kreatininem, a proto se doporučuje použití této terapie u pacientů s renálním selháním. Ve světle těchto cenných údajů o bezpečnosti přistoupili k prospektivní kohortové studii zahrnující 40 pacientů na jednotce intenzivní péče. Výsledky byly opět příznivé s průměrným zvýšením o 0,48 mmol/l po podání 20 mmol ve 100 ml fyziologického roztoku během 1 hodiny. Nehlásili žádné případy hyperkalémie a údaje naznačovaly snížení výskytu mimoděložních tepů oproti kontrolním pacientům.

Bylo také hodnoceno použití režimu s proměnlivou dávkou diktovaného koncentrací draslíku v séru. V prospektivní kohortové studii bylo podáno 20, 30 nebo 40 mmol 48 pacientům během 1 hodiny na základě jejich počáteční naměřené hladiny draslíku. Hlásili pouze 2 případy hyperkalémie, ale žádný pacient nezaznamenal žádné komplikace. Užitečně zjistili, že pacienti s oligurickým selháním ledvin (kreatinin 283 ± 127 mikromol/l) neměli větší průměrné zvýšení hladiny draslíku po infuzi než pacienti s normální clearance kreatininu.

Byly navrženy dvě další metody. První, hodnocený na dětské jednotce intenzivní péče, podával draslík v dávce 0,25 mmol/kg/h pacientům se sérovým draslíkem < 3,5 mmol/l a abnormalitami EKG. Infuze pokračovala, dokud nebyly EKG abnormality upraveny. Sérový draslík byl měřen až po dokončení infuze, a přestože průměrné zvýšení bylo pouze 0,75 mmol/l, tato metoda vystavovala pacienty riziku nesledované hyperkalémie. Druhý zahrnuje použití systému zpětné vazby s protokolem řízeným počítačovým algoritmem. Tato metoda nebyla vyvinuta do úplného produkčního modelu kvůli nedostatečné nákladové efektivitě.

Nebyli jsme schopni najít žádné studie hodnotící účinnost a bezpečnost kontinuálních infuzí draslíku v populaci intenzivní péče, takže jsme cítili, že je čas to napravit. Kriticky nemocní pacienti jsou často hypokalemičtí v důsledku necitlivých ztrát, nedostatečné suplementace před přijetím a užívání diuretik a beta-agonistů. Současně mají často akutní a/nebo chronické selhání ledvin nebo mohou mít metabolickou acidózu, která bude bránit normální sekvestraci nebo vylučování draslíku. Jsou tedy vystaveni riziku rychlého rozvoje život ohrožující hyperkalémie, pokud suplementace není pečlivě titrována sériovým monitorováním. Kontinuální infuze podávané s náležitou bdělostí by měly umožnit korekci hypokalémie bezpečným a přesným způsobem.

Naše oddělení dříve doplňovalo draslík intermitentní infuzí, ale po interní diskuzi jsme úspěšně zavedli protokol kontinuální infuze. Navrhujeme, aby kontinuální infuze podávané akreditovanými sestrami pod vedením lékaře mohly bezpečně dodat draslík a upravit abnormální hladiny.