Veiligheid van continue kaliumchloride-infusie in kritieke zorg (ASPIC)

Het gebruik van kaliumsuppletie is gebruikelijk in de intensive care-omgeving. Patiënten hebben vaak abnormale serumkaliumspiegels als gevolg van actieve ziekteprocessen. Aandoeningen zoals acuut nierfalen en metabole acidose veroorzaken hyperkaliëmie, waarbij ileus en ongevoelige verliezen hypokaliëmie veroorzaken. Zowel hypo- als hyperkaliëmie kunnen levensbedreigende aritmieën veroorzaken, dus het is verstandig om afwijkende niveaus te corrigeren.

De standaardbehandeling van hypokaliëmie op intensive care-afdelingen is intraveneuze toediening van kaliumchloride. Dit kan worden gegeven als een verdunde oplossing als intraveneuze onderhoudsvloeistoftherapie of als een geconcentreerde oplossing door intermitterende infusie. Als alternatief kan kalium worden gegeven als een geconcentreerde oplossing door continue infusie. Alle technieken vereisen regelmatige controle van de serumkaliumspiegel van de patiënt met passende aanpassingen aan het toedieningsregime.

Vanuit een theoretisch standpunt zou het zinvol zijn om kalium via continue infusie toe te dienen, aangezien dit een langzame maar gestage correctie van hypokaliëmie mogelijk maakt. Een continue infusie moet snelle fluctuaties in de serumspiegel voorkomen die zouden kunnen worden veroorzaakt door intermitterende infusies, die aritmie kunnen veroorzaken. Continue infusies vereisen echter waakzame controle om ervoor te zorgen dat er geen hyperkaliëmie optreedt en moeten in een centrale ader worden gegeven om het risico op flebitis te voorkomen.

Het gebruik van intermitterende infusies is veilig gebruikt in de intensive care-omgeving onder begeleiding van een arts. Een retrospectief overzicht rapporteerde de resultaten van de toediening van 495 infusiesets aan 190 personen. Hoewel ze 2 gevallen van post-infusiehyperkaliëmie identificeerden, ging geen van beide gepaard met nadelige gevolgen. Analyse toonde geen correlatie aan tussen de stijging van het serumkalium na de infusie en serumcreatinine, waardoor het gebruik van deze therapie bij patiënten met nierfalen werd gepleit. In het licht van deze waardevolle veiligheidsgegevens gingen ze verder met een prospectieve cohortstudie met 40 patiënten op hun Intensive Care Unit. Opnieuw waren de resultaten gunstig met een gemiddelde toename van 0,48 mmol/L na toediening van 20 mmol in 100 ml zoutoplossing gedurende 1 uur. Ze rapporteerden geen gevallen van hyperkaliëmie en gegevens suggereerden een verminderd aantal ectopische slagen versus controlepatiënten.

Het gebruik van een variabel dosisregime bepaald door de serumkaliumconcentratie is ook beoordeeld. In een prospectieve cohortstudie werd gedurende 1 uur 20, 30 of 40 mmol toegediend aan 48 patiënten op basis van hun aanvankelijk gemeten kaliumspiegel. Ze rapporteerden slechts 2 gevallen van hyperkaliëmie, maar geen van beide patiënten ondervond complicaties. Nuttig vonden ze dat patiënten met oligurisch nierfalen (creatinine 283 ± 127 micromol/L) na infusie geen grotere gemiddelde verhoging van de kaliumspiegel hadden dan patiënten met een normale creatinineklaring.

Twee andere methoden zijn voorgesteld. De eerste, beoordeeld op een pediatrische intensive care-afdeling, diende kalium toe met een snelheid van 0,25 mmol/kg/uur aan patiënten met serumkalium < 3,5 mmol/L en ECG-afwijkingen. De infusie werd voortgezet totdat de ECG-afwijkingen waren gecorrigeerd. Serumkalium werd pas gemeten na voltooiing van de infusie, en hoewel de gemiddelde toename slechts 0,75 mmol/L was, stelde deze methode patiënten bloot aan een risico op ongecontroleerde hyperkaliëmie. De andere omvat het gebruik van een feedbacksysteem met een door een computeralgoritme aangestuurd protocol. Deze methode is vanwege gebrek aan kosteneffectiviteit niet uitgewerkt tot een volwaardig productiemodel.

We konden geen onderzoeken vinden die de werkzaamheid en veiligheid van continue kaliuminfusies in de intensive care-populatie beoordeelden, dus vonden we dat het tijd werd om dit recht te zetten. Ernstig zieke patiënten zijn vaak hypokaliëmisch als gevolg van onmerkbare verliezen, onvoldoende suppletie voorafgaand aan opname en het gebruik van diuretica en bèta-agonisten. Tegelijkertijd hebben ze vaak acuut en/of chronisch nierfalen of kunnen ze een metabole acidose hebben die de normale opslag of uitscheiding van kalium belemmert. Ze lopen dus het risico snel levensbedreigende hyperkaliëmie te ontwikkelen als suppletie niet zorgvuldig wordt getitreerd tegen seriële monitoring. Continue infusies die met de nodige waakzaamheid worden toegediend, zouden hypokaliëmie op een veilige en nauwkeurige manier moeten kunnen corrigeren.

Vroeger vulde onze afdeling kalium aan door intermitterende infusie, maar na interne discussie hebben we met succes een protocol voor continue infusie geïmplementeerd. We stellen voor dat continue infusies toegediend door geaccrediteerde verpleegkundigen onder leiding van een arts veilig kalium kunnen toedienen en abnormale niveaus kunnen corrigeren.