Bezpieczeństwo ciągłej infuzji chlorku potasu w intensywnej terapii (ASPIC)

Stosowanie suplementacji potasem jest powszechne w środowisku intensywnej terapii. Pacjenci często mają nieprawidłowe poziomy potasu w surowicy z powodu aktywnych procesów chorobowych. Stany takie jak ostra niewydolność nerek i kwasica metaboliczna przyspieszają hiperkaliemię, z niedrożnością jelit i niezauważalnymi stratami, powodując hipokaliemię. Zarówno hipokaliemia, jak i hiperkaliemia mogą powodować zagrażające życiu arytmie, dlatego rozsądne jest korygowanie nieprawidłowych poziomów.

Standardowym leczeniem hipokaliemii na oddziałach intensywnej terapii jest dożylne podanie chlorku potasu. Można go podawać w postaci rozcieńczonego roztworu jako podtrzymującej płynoterapii dożylnej lub w postaci stężonego roztworu w przerywanej infuzji. Alternatywnie potas można podawać w postaci stężonego roztworu w ciągłej infuzji. Wszystkie techniki wymagają regularnego monitorowania stężenia potasu w surowicy pacjenta z odpowiednimi zmianami schematu podawania.

Z teoretycznego punktu widzenia sensowne byłoby podawanie potasu we wlewie ciągłym, ponieważ pozwala to na powolną, ale stałą korektę hipokaliemii. Ciągła infuzja powinna zapobiegać gwałtownym wahaniom poziomu w surowicy, które mogą być spowodowane przerywanymi infuzjami, co może przyspieszyć arytmię. Jednak ciągłe wlewy wymagają uważnego monitorowania, aby upewnić się, że nie wystąpi hiperkaliemia i muszą być podawane do żyły centralnej, aby uniknąć ryzyka zapalenia żył.

Stosowanie przerywanych wlewów było bezpiecznie stosowane w warunkach intensywnej opieki pod nadzorem lekarza. W przeglądzie retrospektywnym przedstawiono wyniki podania 495 zestawów infuzyjnych 190 osobom. Chociaż zidentyfikowali 2 przypadki hiperkaliemii poinfuzyjnej, żaden z nich nie był związany z żadnymi niepożądanymi następstwami. Analiza wykazała brak korelacji między wzrostem stężenia potasu w surowicy po infuzji a stężeniem kreatyniny w surowicy, co przemawia za stosowaniem tej terapii u pacjentów z niewydolnością nerek. W świetle tych cennych danych dotyczących bezpieczeństwa przeprowadzili prospektywne badanie kohortowe z udziałem 40 pacjentów na oddziale intensywnej terapii. Ponownie wyniki były korzystne ze średnim wzrostem o 0,48 mmol/l po podaniu 20 mmol w 100 ml soli fizjologicznej w ciągu 1 godziny. Nie zgłaszali przypadków hiperkaliemii, a dane wskazywały na mniejszą liczbę uderzeń pozamacicznych w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej.

Oceniono również zastosowanie zmiennego reżimu dawkowania podyktowanego stężeniem potasu w surowicy. W prospektywnym badaniu kohortowym 48 pacjentom podawano 20, 30 lub 40 mmol w ciągu 1 godziny na podstawie początkowego zmierzonego stężenia potasu. Zgłosili tylko 2 przypadki hiperkaliemii, ale u żadnego z pacjentów nie wystąpiły żadne powikłania. Stwierdzono, że pacjenci ze skąpomoczową niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny 283 ± 127 mikromoli/l) nie mieli większego średniego wzrostu poziomu potasu po infuzji niż pacjenci z prawidłowym klirensem kreatyniny.

Zaproponowano dwie inne metody. W pierwszym, ocenianym na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej, podawano potas w dawce 0,25 mmol/kg/h pacjentom z stężeniem potasu w surowicy < 3,5 mmol/l i nieprawidłowościami w zapisie EKG. Wlew kontynuowano do czasu skorygowania nieprawidłowości w zapisie EKG. Stężenie potasu w surowicy mierzono dopiero po zakończeniu infuzji i chociaż średni wzrost wyniósł tylko 0,75 mmol/l, ta metoda narażała pacjentów na ryzyko niemonitorowanej hiperkaliemii. Drugi obejmuje wykorzystanie systemu sprzężenia zwrotnego z protokołem opartym na algorytmie komputerowym. Metoda ta nie została rozwinięta do pełnego modelu produkcyjnego ze względu na brak opłacalności.

Nie byliśmy w stanie znaleźć żadnych badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo ciągłych wlewów potasu w populacji osób wymagających intensywnej opieki, więc uznaliśmy, że nadszedł czas, aby to naprawić. Pacjenci w stanie krytycznym często mają hipokaliemię z powodu nieodczuwalnych strat, nieodpowiedniej suplementacji przed przyjęciem do szpitala oraz stosowania diuretyków i beta-agonistów. Jednocześnie często mają ostrą i/lub przewlekłą niewydolność nerek lub mogą mieć kwasicę metaboliczną, która utrudnia normalne sekwestrowanie lub wydalanie potasu. W związku z tym są oni narażeni na ryzyko szybko rozwijającej się zagrażającej życiu hiperkaliemii, jeśli suplementacja nie jest starannie dobrana pod kątem seryjnego monitorowania. Ciągłe wlewy podawane z należytą ostrożnością powinny pozwolić na wyrównanie hipokaliemii w sposób bezpieczny i precyzyjny.

Nasz oddział do tej pory uzupełniał potas we wlewie przerywanym, ale po wewnętrznych dyskusjach pomyślnie wdrożyliśmy protokół wlewu ciągłego. Proponujemy, aby ciągłe wlewy podawane przez akredytowane pielęgniarki pod kierunkiem lekarza mogły bezpiecznie dostarczać potas i korygować nieprawidłowe poziomy.