Sicurezza dell'infusione continua di cloruro di potassio in terapia intensiva (ASPIC)

L'uso dell'integrazione di potassio è comune nell'ambiente di terapia intensiva. I pazienti hanno spesso livelli di potassio sierico anormali a causa di processi patologici attivi. Condizioni come l'insufficienza renale acuta e l'acidosi metabolica precipitano nell'iperkaliemia, con ileo e perdite insensibili che causano ipokaliemia. Sia l'ipo- che l'iperkaliemia possono causare aritmie pericolose per la vita, quindi è prudente rettificare i livelli aberranti.

Il trattamento standard dell'ipokaliemia nelle unità di terapia intensiva è mediante somministrazione endovenosa di cloruro di potassio. Questo può essere somministrato sia come soluzione diluita come fluidoterapia endovenosa di mantenimento, sia come soluzione concentrata mediante infusione intermittente. In alternativa il potassio può essere somministrato come soluzione concentrata mediante infusione continua. Tutte le tecniche richiedono un monitoraggio regolare del livello di potassio sierico del paziente con opportune modifiche al regime di somministrazione.

Da un punto di vista teorico avrebbe senso somministrare potassio per infusione continua in quanto ciò consente una correzione lenta ma costante dell'ipokaliemia. Un'infusione continua dovrebbe prevenire rapide fluttuazioni del livello sierico che potrebbero essere causate da infusioni intermittenti, che possono precipitare l'aritmia. Tuttavia, le infusioni continue richiedono un attento monitoraggio per garantire che non si verifichi iperkaliemia e devono essere somministrate in una vena centrale per evitare il rischio di flebite.

L'uso di infusioni intermittenti è stato utilizzato in modo sicuro in terapia intensiva sotto la guida del medico. Una revisione retrospettiva ha riportato i risultati della somministrazione di 495 set di infusione a 190 individui. Sebbene abbiano identificato 2 casi di iperkaliemia post-infusione, nessuno dei due è stato associato ad alcuna sequela avversa. L'analisi non ha mostrato alcuna correlazione tra l'aumento del potassio sierico post-infusione e la creatinina sierica, sostenendo quindi l'uso di questa terapia nei pazienti con insufficienza renale. Alla luce di questi preziosi dati sulla sicurezza, hanno proceduto a uno studio prospettico di coorte che ha coinvolto 40 pazienti nella loro unità di terapia intensiva. Anche in questo caso i risultati sono stati favorevoli con un aumento medio di 0,48 mmol/L dopo la somministrazione di 20 mmol in 100 ml di soluzione fisiologica nell'arco di 1 ora. Non hanno riportato casi di iperkaliemia e i dati hanno suggerito una diminuzione dei casi di battiti ectopici rispetto ai pazienti di controllo.

È stato anche valutato l'uso di un regime di dosaggio variabile dettato dalla concentrazione sierica di potassio. In uno studio prospettico di coorte sono stati somministrati 20, 30 o 40mmol nell'arco di 1 ora a 48 pazienti in base al loro livello iniziale di potassio misurato. Hanno riportato solo 2 casi di iperkaliemia ma nessuno dei due pazienti ha avuto complicanze. Utilmente hanno scoperto che i pazienti con insufficienza renale oligurica (creatinina 283 ± 127 micromol/L) non avevano un aumento medio maggiore del livello di potassio dopo l'infusione rispetto ai pazienti con normale clearance della creatinina.

Sono stati suggeriti altri due metodi. Il primo, valutato in un'unità di terapia intensiva pediatrica, ha somministrato potassio a una velocità di 0,25 mmol/kg/h a pazienti con potassio sierico < 3,5 mmol/L e anomalie dell'ECG. L'infusione è stata continuata fino alla correzione delle anomalie dell'ECG. Il potassio sierico non è stato misurato fino al completamento dell'infusione e, sebbene l'aumento medio fosse di soli 0,75mmol/L, questo metodo esponeva i pazienti al rischio di iperkaliemia non monitorata. L'altro prevede l'uso di un sistema di feedback con un protocollo guidato da un algoritmo informatico. Questo metodo non è stato sviluppato in un modello di produzione completo a causa della mancanza di efficacia in termini di costi.

Non siamo stati in grado di trovare alcuno studio che valutasse l'efficacia e la sicurezza delle infusioni continue di potassio nella popolazione in terapia intensiva, quindi abbiamo ritenuto che fosse giunto il momento di rettificare. I pazienti in condizioni critiche sono spesso ipokaliemici a causa di perdite insensibili, integrazione inadeguata prima del ricovero e uso di diuretici e beta-agonisti. Allo stesso tempo spesso hanno insufficienza renale acuta e/o cronica o possono avere un'acidosi metabolica che ostacola il normale sequestro o escrezione del potassio. Pertanto sono a rischio di sviluppare rapidamente un'iperkaliemia pericolosa per la vita se l'integrazione non viene titolata attentamente rispetto al monitoraggio seriale. Le infusioni continue somministrate con la dovuta vigilanza dovrebbero consentire la correzione dell'ipokaliemia in modo sicuro e preciso.

Il nostro dipartimento era solito integrare il potassio con infusioni intermittenti, ma dopo una discussione interna abbiamo implementato con successo un protocollo di infusione continua. Proponiamo che le infusioni continue somministrate da infermieri accreditati sotto la direzione del medico possano fornire in sicurezza potassio e correggere livelli anormali.