Безопасность непрерывной инфузии хлорида калия в интенсивной терапии (ASPIC)

Использование добавок калия является обычным явлением в условиях интенсивной терапии. Пациенты часто имеют аномальные уровни калия в сыворотке из-за активных патологических процессов. Такие состояния, как острая почечная недостаточность и метаболический ацидоз, провоцируют гиперкалиемию с кишечной непроходимостью и неощутимыми потерями, вызывающими гипокалиемию. Как гипо-, так и гиперкалиемия могут вызывать опасные для жизни аритмии, поэтому целесообразно корректировать аберрантные уровни.

Стандартным лечением гипокалиемии в отделениях интенсивной терапии является внутривенное введение хлорида калия. Его можно вводить либо в виде разбавленного раствора в качестве поддерживающей внутривенной инфузионной терапии, либо в виде концентрированного раствора путем прерывистой инфузии. В качестве альтернативы калий можно вводить в виде концентрированного раствора путем непрерывной инфузии. Все методики требуют регулярного контроля уровня калия в сыворотке пациента с соответствующими изменениями режима введения.

С теоретической точки зрения было бы целесообразно вводить калий путем непрерывной инфузии, поскольку это позволяет медленно, но неуклонно корректировать гипокалиемию. Непрерывная инфузия должна предотвращать быстрые колебания уровня в сыворотке, которые могут быть вызваны прерывистыми инфузиями, которые могут спровоцировать аритмию. Тем не менее, непрерывные инфузии требуют тщательного наблюдения, чтобы исключить гиперкалиемию, и должны вводиться в центральную вену, чтобы избежать риска флебита.

Использование прерывистых инфузий безопасно использовалось в условиях интенсивной терапии под руководством врача. В ретроспективном обзоре сообщалось о результатах введения 495 инфузионных наборов 190 пациентам. Хотя они выявили 2 случая постинфузионной гиперкалиемии, ни один из них не был связан с какими-либо неблагоприятными последствиями. Анализ показал отсутствие корреляции между повышением уровня калия в сыворотке после инфузии и уровнем креатинина в сыворотке, что свидетельствует в пользу использования этой терапии у пациентов с почечной недостаточностью. В свете этих ценных данных о безопасности они приступили к проспективному когортному исследованию с участием 40 пациентов в отделении интенсивной терапии. Результаты снова были благоприятными со средним увеличением на 0,48 ммоль/л после введения 20 ммоль в 100 мл физиологического раствора в течение 1 часа. Они не сообщали о случаях гиперкалиемии, и данные свидетельствовали о снижении частоты эктопических экстрасистол по сравнению с пациентами из контрольной группы.

Также оценивалось использование режима переменной дозы, продиктованного концентрацией калия в сыворотке. В проспективном когортном исследовании 20, 30 или 40 ммоль вводили в течение 1 часа 48 пациентам в зависимости от исходного измеренного уровня калия. Они сообщили только о 2 случаях гиперкалиемии, но ни у одного пациента не было никаких осложнений. Они обнаружили, что у пациентов с олигурической почечной недостаточностью (креатинин 283 ± 127 мкмоль/л) среднее повышение уровня калия после инфузии не было выше, чем у пациентов с нормальным клиренсом креатинина.

Были предложены два других метода. Первый, оцениваемый в педиатрическом отделении интенсивной терапии, вводил калий со скоростью 0,25 ммоль/кг/ч пациентам с сывороточным уровнем калия <3,5 ммоль/л и отклонениями на ЭКГ. Инфузию продолжали до устранения нарушений ЭКГ. Уровень калия в сыворотке не измеряли до завершения инфузии, и хотя среднее повышение составило всего 0,75 ммоль/л, этот метод подвергал пациентов риску неконтролируемой гиперкалиемии. Другой предполагает использование системы обратной связи с протоколом, управляемым компьютерным алгоритмом. Этот метод не был разработан в полноценную производственную модель из-за отсутствия экономической эффективности.

Нам не удалось найти какие-либо испытания, оценивающие эффективность и безопасность непрерывных инфузий калия в реанимационных популяциях, поэтому мы решили, что пришло время это исправить. У пациентов в критическом состоянии часто наблюдается гипокалиемия из-за неощутимых потерь, неадекватного приема добавок перед госпитализацией и использования диуретиков и бета-агонистов. В то же время у них часто имеется острая и/или хроническая почечная недостаточность или метаболический ацидоз, препятствующий нормальной секвестрации или экскреции калия. Таким образом, они подвержены риску быстрого развития опасной для жизни гиперкалиемии, если добавки не будут тщательно титрованы в соответствии с серийным мониторингом. Непрерывные инфузии, проводимые с должной бдительностью, должны обеспечивать безопасную и точную коррекцию гипокалиемии.

Наше отделение использовало прерывистую инфузию калия, но после внутреннего обсуждения мы успешно внедрили протокол непрерывной инфузии. Мы предлагаем, чтобы непрерывные инфузии, проводимые аккредитованными медсестрами под руководством врача, могли безопасно доставлять калий и корректировать ненормальные уровни.