Hodnocení srdeční funkce s echem a BNP u porodnických pacientek s/bez srdečního onemocnění

Výskyt srdečních onemocnění během těhotenství je asi 2 procenta a je hlavní příčinou neporodnické mateřské úmrtnosti (1). Ženy se známým srdečním onemocněním a suspektní srdeční dysfunkcí byly sledovány a hodnoceny během těhotenství, porodu, porodu a po porodu pomocí elektrokardiogramu, dlouhodobého záznamu rytmu a echokardiogramu (2). Fyziologické změny, ke kterým dochází v normálním těhotenství, zahrnují 43% zvýšení srdečního výdeje, 45 až 50% zvýšení intravaskulárního objemu, 14% snížení sérového koloidního osmotického tlaku a 28% snížení poměru koloidního osmotického tlaku k tlaku v zaklínění plic. Předpokládá se, že tyto hemodynamické změny udržují adekvátní uteroplacentární perfuzi, splňují zvýšené požadavky na kyslík a výživu během gestace a chrání před náhlými hemodynamickými změnami vyvolanými ztrátou krve, sníženým žilním návratem do srdce a hypotenzí (3).

Natriuretický peptid typu B [BNP] se uvolňuje z komorového myokardu v reakci na zvýšené napětí nebo natažení stěny komory. Rychlý test pro měření hladin BNP v séru byl vyvinut a je klinicky používán pro hodnocení dušnosti související s komorovou dysfunkcí. Bylo popsáno, že stanovení BNP v séru má vyšší úroveň diagnostické přesnosti pro městnavé srdeční selhání jako příčinu dušnosti než jakýkoli jiný jednotlivý historický, fyzikální nebo laboratorní nález. Při použití ve spojení s dalšími klinickými informacemi je rychlý test sérových hladin BNP užitečný při stanovení nebo vyloučení srdeční dysfunkce jako příčiny akutní dušnosti [4]. Během nekomplikovaného těhotenství zůstávají hladiny BNP v séru stejné jako hladiny pozorované u netěhotných žen. U pacientů s těžkou preeklampsií bylo pozorováno, že hladiny BNP v séru vzrostly na osminásobek výchozích hodnot. Snížená ejekční frakce levé komory a procento frakčního zkrácení v myokardu bylo pozorováno ve skupině s preeklampsií ve srovnání se skupinou s normálním těhotenstvím. Stupeň strukturální a funkční změny byl lineárně závislý na stupni elevace srdečních natriuretických peptidů, včetně hladin natriuretických peptidů typu B (5).

Předběžné klinické zkušenosti naznačují, že sérové ​​hladiny BNP získané komerčně dostupnou metodou rychlého testu mohou souviset se stupněm ventrikulární dysfunkce u porodnických pacientek s akutní dušností spojenou s preeklampsií, tokolýzní terapií nebo základním kardiopulmonálním onemocněním v anamnéze (6). Účelem tohoto protokolu je prospektivně určit, zda měření sérových hladin BNP bude korelovat se změnami srdeční funkce zaznamenanými při echokardiografii a klinicky u těhotných žen s anamnézou srdečního onemocnění. Tato skupina má být porovnána se skupinou těhotných žen bez anamnézy srdečního onemocnění.

Specifické cíle

Mezi konkrétní cíle této studie patří:

1. Vytvořte kohortu subjektů, které mají v anamnéze srdeční onemocnění, které mají diagnózu srdečního onemocnění, ať už vrozeného nebo získaného, ​​které jsou těhotné a chtějí pokračovat v těhotenství až do porodu.
2. Poskytnout standardní porodnickou a srdeční péči těmto subjektům a jejich plodům, jak by naznačoval typ, povaha a stupeň srdečního onemocnění přítomného od prvního trimestru až do porodu.
3. Studie intervencí zahrnuje sérii echokardiogramů, které začnou v době diagnózy těhotenství a pokračují až do konce období po porodu. Tyto studie budou probíhat v prvním, druhém a třetím trimestru, během porodu, dva až tři dny po porodu a šest týdnů po porodu.
4. S každým echokardiogramem bude odebrána a změřena hladina BNP v séru pro korelaci s nálezy zaznamenanými na echokardiografii.
5. Další údaje mohou být shromážděny, pokud by jednotlivý subjekt vyžadoval další hodnocení pomocí echokardiografie a/nebo měření BNP v séru na základě klinických indikací.
6. Vytvořte kohortu kontrolních subjektů bez srdečního onemocnění v anamnéze, kteří budou mít echokardiografii a měření sérového BNP podle stejného plánu jako u subjektů s anamnézou srdečního onemocnění pro srovnání.
7. Po dokončení studie bude k dispozici popis fyziologických změn srdeční funkce v kohortě srdečního onemocnění, které lze připsat anamnéze srdečního onemocnění subjektů oproti těm, které lze přičíst normálním fyziologickým změnám těhotenství.
8. Po dokončení studie bude popis změn v sérových hladinách BNP odrážet srdeční dysfunkci.

Studovat design

Tento protokol studie využívá prospektivní návrh kohorty. Skupina žen s anamnézou srdečního onemocnění a těhotenství bude identifikována jako potenciální subjekty pro studijní kohortu. Každý potenciální subjekt bude mít počáteční hodnocení své srdeční anamnézy, stavu a funkčního stavu. Podrobný přehled o její kompletní lékařské, chirurgické, gynekologické a porodnické anamnéze bude získán podle standardní péče. Vhodné řízení lékařské a porodnické péče každého potenciálního subjektu bude zahájeno a provedeno uznávanou klinickou praxí. Potenciálními subjekty pro tuto kohortu budou porodnické pacientky, o které se buď přímo stará Regionální perinatální centrum, Divize mateřské fetální medicíny, Oddělení porodnictví a gynekologie, SUNY Upstate Medical University, nebo po konzultaci s ním.

Druhá skupina žen bez anamnézy srdečního onemocnění a těhotenství bude také identifikována jako potenciální subjekty pro kontrolní kohortu. Každý potenciální subjekt bude mít také počáteční hodnocení své lékařské, chirurgické, gynekologické a porodnické anamnézy, jak je diktováno standardní péčí. Vhodné řízení lékařské a porodnické péče každého potenciálního subjektu bude zahájeno a provedeno uznávanou klinickou praxí. Potenciálními subjekty pro tuto kohortu budou porodnické pacientky, o které se buď přímo stará Regionální perinatální centrum, Divize mateřské fetální medicíny, Oddělení porodnictví a gynekologie, SUNY Upstate Medical University, nebo po konzultaci s ním.

Kromě řízení poskytovaného jako součást standardní lékařské a porodnické péče bude každý subjekt z obou kohort absolvovat sérii měření BNP v séru a echokardiogramů. Měření BNP v séru a echokardiogram budou získány během prvního, druhého a třetího trimestru, v průběhu porodu nebo porodu, 48 až 72 hodin po porodu a 6 až 8 týdnů po porodu. Další studie budou získány podle standardních klinických indikací. Měření BNP v séru bude prováděno prostřednictvím laboratorních služeb dostupných na SUNY Upstate Medical University nebo Crouse Hospital. Echokardiografické studie budou provedeny v Cardiology PC. nebo dětská kardiologie na SUNY Upstate Medical University.

Pro každý subjekt bude použit standardní formulář k zaznamenání výsledků měření BNP v séru, výsledků echokardiogramů matky a podrobností o klinickém průběhu, který každý subjekt zažil v průběhu těhotenství, porodu, porodu a po porodu. péče. Zaznamenány budou i komplikace související se srdeční funkcí a další zdravotní a porodnické komplikace. Podrobnosti naleznete v přiloženém standardním formuláři pro sběr dat.

V závěru studie bude provedeno srovnání mezi kohortou žen se srdečním onemocněním a kohortou žen bez srdečního onemocnění. Specifické srovnání bude provedeno s ohledem na hladiny BNP v séru, srdeční funkci měřenou echokardiografií a klinický průběh.

Statistické metody, analýza dat, interpretace

Neexistují žádné dříve publikované zprávy týkající se použití rychlého stanovení BNP v séru k hodnocení srdeční funkce během těhotenství u žen se známým srdečním onemocněním. Od 1. června 2003 do 31. května 2004 poskytovalo Regionální perinatální centrum na SUNY Upstate Medical University porodnickou péči a konzultace pro 55 pacientek s MKN-9 kód 648.63, srdečním onemocněním v těhotenství. Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii, očekává se, že v průběhu 1 až 2 let bude možné sledovat 20 subjektů z kohorty srdečního onemocnění spolu s kontrolní kohortou.

Specifická měření, která budou získána echokardiografií a zaznamenána jako měření srdeční funkce, budou zahrnovat:

• Odhadovaná ejekční frakce levé komory
• Odhadovaná tloušťka stěny levé komory
• Odhadovaný srdeční výdej
• Objemy pravé a levé síňové komory
• Objemy pravé a levé komory
• Odhadovaný tlak v plicnici

Měření BNP v séru budou získána a zaznamenána jako jednotky pikogramů/mililitr. Přibližně 3-4 mililitry krve se získají na test ve standardní zkumavce s levandulovým uzávěrem standardními metodami odběru krve. Rychlý kvantitativní test na BNP bude prováděn na Triage® BNP Test (International) Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, Kalifornie.

Měření sérového BNP bude korelováno s klinickým průběhem a objektivními měřeními srdeční funkce stanovenými echokardiografií. Očekává se lineární vztah mezi zvýšením měření BNP v séru a stupněm srdeční dysfunkce. Zvýšený sérový BNP a srdeční dysfunkce prokázané na echokardiogramu by také měly korelovat s klinickým odhadem funkčního stavu NYHA a stupněm městnavého selhání.