Evaluering af hjertefunktion med ekko og BNP hos obstetriske patienter med/uden hjertesygdom

Forekomsten af ​​hjertesygdomme under graviditeten er omkring 2 procent og er den førende årsag til ikke-obstetrisk mødredødelighed (1). Kvinder med kendt hjertesygdom og formodet hjertedysfunktion er blevet overvåget og evalueret under graviditet, veer, fødslen og post partum med elektrokardiogram, langtidsrytmeregistrering og ekkokardiogram (2). Fysiologiske ændringer, der forekommer under normal graviditet, omfatter en stigning på 43 % i hjertevolumen, 45 til 50 % stigning i intravaskulært volumen, 14 % fald i serum kolloid osmotisk tryk og 28 % fald i det kolloid osmotiske tryk i forhold til pulmonær kapillær kiletryk. Disse hæmodynamiske ændringer menes at opretholde tilstrækkelig uteroplacental perfusion, opfylde det øgede ilt- og ernæringsbehov gennem hele graviditeten og at beskytte mod pludselige hæmodynamiske ændringer fremkaldt af blodtab, nedsat venøs tilbagevenden til hjertet og hypotension (3).

B-type natriuretisk peptid [BNP] frigives fra ventrikulært myokardium som reaktion på øget ventrikulær vægspænding eller strækning. Et hurtigt assay til måling af serum BNP-niveauer er blevet udviklet og er i klinisk brug til evaluering af dyspnø relateret til ventrikulær dysfunktion. Serum BNP-bestemmelse er blevet beskrevet som at have et højere niveau af diagnostisk nøjagtighed for kongestivt hjertesvigt som årsag til dyspnø end nogen anden enkelt historisk, fysisk eller laboratoriefund. Når det bruges sammen med anden klinisk information, er det hurtige assay for serum-BNP-niveauer nyttigt til at etablere eller udelukke hjertedysfunktion som årsag til akut indsættende dyspnø (4). Under ukompliceret graviditet forbliver serum-BNP-niveauer de samme som niveauer set hos ikke-gravide kvinder. Blandt patienter med svær præeklampsi er serum-BNP-niveauer blevet observeret at stige til otte gange baseline-værdierne. Nedsat venstre ventrikulær ejektionsfraktion og procentdel af fraktioneret afkortning i myokardium blev observeret i præeklampsigruppen sammenlignet med den normale graviditetsgruppe. Graden af ​​strukturel og funktionel ændring var lineært relateret til graden af ​​forhøjelse af kardiale natriuretiske peptider, inklusive B-type natriuretiske peptidniveauer (5).

Foreløbige kliniske erfaringer indikerer, at serum-BNP-niveauer opnået ved en kommercielt tilgængelig hurtig analysemetode kan være relateret til graden af ​​ventrikulær dysfunktion blandt obstetriske patienter med akut dyspnø forbundet med præeklampsi, tokolysebehandling eller en underliggende historie med hjerte-lungesygdom (6). Formålet med denne protokol er at bestemme prospektivt, om målingen af ​​serum BNP-niveauer vil korrelere med hjertefunktionsændringer noteret på ekkokardiografi og klinisk blandt gravide kvinder med en historie med hjertesygdom. Denne gruppe skal sammenlignes med en gruppe af gravide uden hjertesygdom.

Specifikke mål

De specifikke mål for denne undersøgelse omfatter følgende:

1. Etabler en kohorte af forsøgspersoner, der har en historie med hjertesygdomme, som har en diagnose af hjertesygdom, enten medfødt eller erhvervet, som er gravide og ønsker at fortsætte deres graviditet frem til fødslen.
2. Give standard obstetrisk og hjertepleje til disse forsøgspersoner og deres fostre, som det vil være indikeret af typen, arten og graden af ​​hjertesygdom, der er til stede fra første trimester til efter fødslen.
3. Undersøgelsesinterventioner for at inkludere en række ekkokardiogrammer for at begynde på tidspunktet for graviditetsdiagnose og fortsætte indtil slutningen af ​​postpartum-tidsrammen. Disse undersøgelser vil finde sted i første, andet, tredje trimester, under fødslen, to til tre dage efter fødslen og seks uger efter fødslen.
4. Med hvert ekkokardiogram vil et serum BNP-niveau blive tegnet og målt for korrelation med resultaterne noteret på ekkokardiografi.
5. Yderligere data kan indsamles, hvis en individuel forsøgsperson skulle have behov for yderligere evalueringer med ekkokardiografi og/eller BNP-serummålinger baseret på kliniske indikationer.
6. Etabler en kohorte af kontrolpersoner uden hjertesygdomshistorie, som vil have ekkokardiografi og serum BNP-målinger på samme tidsplan som beskrevet for forsøgspersoner med hjertesygdomshistorie til sammenligning.
7. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil der være en beskrivelse af fysiologiske ændringer i hjertefunktionen i hjertesygdomskohorten, der kan tilskrives forsøgspersonernes historie med hjertesygdom versus dem, der kan tilskrives de normale fysiologiske ændringer i graviditeten.
8. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil en beskrivelse af ændringer i serumniveauerne af BNP afspejle hjertedysfunktion.

Studere design

Denne undersøgelsesprotokol anvender et prospektivt kohortedesign. En gruppe kvinder med en historie med hjertesygdomme og graviditet vil blive identificeret som potentielle forsøgspersoner for en studiekohorte. Hver potentiel forsøgsperson vil have en indledende vurdering af hendes hjertehistorie, tilstand og funktionsstatus. En detaljeret gennemgang af hendes komplette medicinske, kirurgiske, gynækologiske og obstetriske historie vil blive indhentet som dikteret af standardbehandling. Passende styring af hvert potentielt emnes medicinske og obstetriske pleje vil blive iværksat og varetages af accepteret klinisk praksis. Potentielle emner for denne kohorte vil være obstetriske patienter, enten plejet direkte af eller i samråd med Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

En anden gruppe kvinder uden hjertesygdom og graviditet vil også blive identificeret som potentielle forsøgspersoner for en kontrolkohorte. Hvert potentielt forsøgsperson vil også have en indledende vurdering af hendes medicinske, kirurgiske, gynækologiske og obstetriske historie som dikteret af standardbehandling. Passende styring af hvert potentielt emnes medicinske og obstetriske pleje vil blive iværksat og varetages af accepteret klinisk praksis. Potentielle emner for denne kohorte vil være obstetriske patienter, enten plejet direkte af eller i samråd med Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Ud over den behandling, der gives som en del af standard medicinsk og obstetrisk pleje, vil hvert forsøgsperson fra begge kohorter have en række serum-BNP-målinger og ekkokardiogrammer. En serum BNP-måling og ekkokardiogram vil blive opnået i løbet af første, andet og tredje trimester, i løbet af fødslen eller fødslen, 48 til 72 timer efter fødslen og 6 til 8 uger efter fødslen. Yderligere undersøgelser vil blive opnået som angivet af kliniske standardindikationer. Serum BNP-målinger vil blive foretaget gennem laboratorietjenester, der er tilgængelige på SUNY Upstate Medical University eller Crouse Hospital. Ekkokardiogram undersøgelser vil blive udført på Cardiology P.C. eller pædiatrisk kardiologi ved SUNY Upstate Medical University.

En standardformular vil blive brugt for hvert forsøgsperson til at registrere resultaterne af serum-BNP-målingerne, resultaterne af moderens ekkokardiogrammer og detaljer om det kliniske forløb, som hver enkelt forsøgsperson har oplevet i løbet af hendes graviditet, fødsel, fødsel og post-fødsel omsorg. Komplikationer relateret til hjertefunktion samt andre medicinske og obstetriske komplikationer vil også blive registreret. Se venligst den vedhæftede standardformular til dataindsamling for detaljer.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil der blive foretaget en sammenligning mellem kohorten af ​​kvinder med hjertesygdom og kohorten af ​​kvinde uden hjertesygdom. Der vil blive foretaget specifik sammenligning med hensyn til serum BNP-niveauer, hjertefunktion målt ved ekkokardiografi og klinisk forløb.

Statistiske metoder, dataanalyse, fortolkning

Der er ingen tidligere offentliggjorte rapporter om brugen af ​​en hurtig serum BNP-analyse til at evaluere hjertefunktionen under graviditet for kvinder med kendt hjertesygdom. Fra 1. juni 2003 til 31. maj 2004 ydede det regionale perinatale center ved SUNY Upstate Medical University obstetrisk pleje og konsultation til 55 patienter med ICD-9-kode 648.63, hjertesygdom under graviditet. Da dette er et pilotstudie, forventes det, at 20 forsøgspersoner for hjertesygdomskohorten kan følges i løbet af 1 til 2 år sammen med en kontrolkohorte.

Specifikke målinger, der vil blive opnået ved ekkokardiografi og registreret som mål for hjertefunktion, vil omfatte:

• Estimeret venstre ventrikulær ejektionsfraktion
• Estimeret venstre ventrikelvægtykkelse
• Estimeret hjertevolumen
• Højre og venstre atrielle kammervolumener
• Højre og venstre ventrikulære kammervolumener
• Estimeret pulmonalarterietryk

Serum BNP-målinger vil blive opnået og registreret som enheder af picogram/milliliter. Ca. 3-4 milliliter blod opnås pr. assay i et standard lavendel-toprør ved standard blodprøvemetoder. Den hurtige kvantitative analyse for BNP vil blive kørt på Triage® BNP Test (International) fra Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, Californien.

Målinger af serum BNP vil blive korreleret med klinisk forløb og objektive målinger af hjertefunktion som bestemt ved ekkokardiografi. Der forventes en lineær sammenhæng mellem stigningen i serum-BNP-måling og graden af ​​hjertedysfunktion. Forhøjet serum-BNP og hjertedysfunktion påvist på ekkokardiogram bør også korrelere med det kliniske estimat af NYHAs funktionelle status og graden af ​​kongestiv svigt.