Sydämen toiminnan arviointi kaikulla ja BNP:llä synnytyspotilailla, joilla on sydänsairaus tai ilman sitä

Sydänsairauksien ilmaantuvuus raskauden aikana on noin 2 prosenttia, ja se on johtava äitien ei-sünnityskuolleisuuden syy (1). Naisia, joilla on tunnettu sydänsairaus ja epäillään sydämen vajaatoimintaa, on seurattu ja arvioitu raskauden, synnytyksen, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisenä aikana EKG-, pitkäaikaisen rytmitallenteen ja kaikukardiogrammin avulla (2). Normaalissa raskaudessa tapahtuvia fysiologisia muutoksia ovat sydämen minuuttitilavuuden 43 %:n lisäys, 45-50 %:n kasvu suonensisäisessä tilavuudessa, 14 %:n lasku seerumin kolloidin osmoottisessa paineessa ja 28 %:n lasku kolloidisen osmoottisen paineen ja keuhkojen kapillaarin kiilapainesuhteessa. Näiden hemodynaamisten muutosten uskotaan ylläpitävän riittävää kohdun istukan perfuusiota, vastaavan lisääntyneisiin happi- ja ravitsemustarpeisiin koko raskauden ajan ja suojaavan äkillisiltä hemodynaamilta muutoksilta, jotka johtuvat verenhukasta, vähentyneestä laskimoiden paluusta sydämeen ja hypotensiosta (3).

B-tyypin natriureettinen peptidi [BNP] vapautuu kammion sydänlihaksesta vasteena lisääntyneelle kammion seinämän jännitykselle tai venymiselle. Seerumin BNP-tasojen mittaamiseen on kehitetty nopea määritys, joka on kliinisessä käytössä kammioiden toimintahäiriöön liittyvän hengenahdistuksen arvioimiseksi. Seerumin BNP-määrityksen on kuvattu olevan korkeampi diagnostisen tarkkuuden taso sydämen vajaatoiminnasta hengenahdistuksen syynä kuin millään muulla yksittäisellä historiallisella, fyysisellä tai laboratoriolöydöllä. Kun sitä käytetään yhdessä muun kliinisen tiedon kanssa, seerumin BNP-tasojen nopea määritys on hyödyllinen sydämen toimintahäiriön toteamiseksi tai poissulkemiseksi akuutin hengenahdistushäiriön aiheuttajana (4). Komplisoitumattoman raskauden aikana seerumin BNP-tasot pysyvät samoina kuin ei-raskaana olevilla naisilla. Potilailla, joilla on vaikea preeklampsia, seerumin BNP-tasojen on havaittu nousevan kahdeksankertaisiksi lähtöarvoihin. Vasemman kammion ejektiofraktio ja sydänlihaksen murto-osan lyhenemisen prosenttiosuus havaittiin preeklampsiaryhmässä normaaliin raskausryhmään verrattuna. Rakenteellisen ja toiminnallisen muutoksen aste liittyi lineaarisesti sydämen natriureettisten peptidien kohoamisasteeseen, mukaan lukien B-tyypin natriureettisten peptidien tasot (5).

Alustavat kliiniset kokemukset osoittavat, että kaupallisesti saatavalla nopealla määritysmenetelmällä saadut seerumin BNP-tasot voivat liittyä kammioiden toimintahäiriön asteeseen synnytyspotilailla, joilla on akuutti hengenahdistus, joka liittyy preeklampsiaan, tokolyysihoitoon tai taustalla on sydän- ja keuhkosairaus (6). Tämän protokollan tarkoituksena on määrittää prospektiivisesti, korreloiko seerumin BNP-tasojen mittaus sydämen toiminnan muutosten kanssa, jotka havaitaan kaikukardiografiassa ja kliinisesti raskaana olevilla naisilla, joilla on ollut sydänsairaus. Tätä ryhmää on verrattava raskaana olevien naisten ryhmään, joilla ei ole aiemmin ollut sydänsairauksia.

Erityistavoitteet

Tämän tutkimuksen erityistavoitteita ovat seuraavat:

1. Muodosta kohortti potilaista, joilla on ollut sydänsairaus ja joilla on diagnosoitu sydänsairaus, joko synnynnäinen tai hankittu, ja jotka ovat raskaana ja haluavat jatkaa raskautta synnytykseen asti.
2. Tarjoa näille potilaille ja heidän sikiöilleen tavanomaista synnytys- ja sydänhoitoa ensimmäisestä raskauskolmanneksesta synnytyksen jälkeen esiintyvän sydänsairauden tyypin, luonteen ja asteen mukaan.
3. Tutkimustoimenpiteitä, joihin sisältyy sarja kaikukardiogrammeja, jotka alkavat raskauden diagnoosin yhteydessä ja jatkuvat synnytyksen jälkeisen ajanjakson loppuun asti. Nämä tutkimukset suoritetaan ensimmäisen, toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana, synnytyksen aikana, kaksi tai kolme päivää synnytyksen jälkeen ja kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.
4. Jokaisen kaikukuvauksen yhteydessä piirretään seerumin BNP-taso ja mitataan korrelaatio sydämen kaikututkimuksessa havaittujen löydösten kanssa.
5. Lisätietoa voidaan kerätä, jos yksittäinen koehenkilö tarvitsee lisäarviointeja kaikukardiografialla ja/tai BNP-seerumimittauksilla kliinisten indikaatioiden perusteella.
6. Muodosta kohortti kontrollihenkilöistä, joilla ei ole aiemmin ollut sydänsairautta ja joille tehdään kaikukardiografia ja seerumin BNP-mittaukset samassa aikataulussa, joka on kuvattu henkilöille, joilla on ollut sydänsairaus.
7. Tutkimuksen päätyttyä on saatavilla kuvaus sydänsairauskohortin sydämen toiminnan fysiologisista muutoksista, jotka johtuvat tutkittavien sydänsairaushistoriasta verrattuna raskauden normaaleihin fysiologisiin muutoksiin.
8. Tutkimuksen päätyttyä BNP:n seerumipitoisuuksien muutosten kuvaus heijastelee sydämen toimintahäiriötä.

Opintojen suunnittelu

Tässä tutkimusprotokollassa käytetään tulevaa kohorttisuunnittelua. Ryhmä naisia, joilla on ollut sydänsairaus ja raskaus, tunnistetaan mahdollisiksi kohortin kohteiksi. Jokaisella mahdollisella koehenkilöllä on alustava arvio sydänhistoriastaan, tilastaan ​​ja toimintatilastaan. Yksityiskohtainen katsaus hänen täydellisestä lääketieteellisestä, kirurgisesta, gynekologisesta ja synnytyshistoriasta saadaan normaalihoidon sanelemana. Hyväksytty kliininen käytäntö aloittaa ja toteuttaa kunkin mahdollisen potilaan lääketieteellisen ja synnytyshoidon asianmukaisen hallinnan. Tämän kohortin mahdolliset kohteet ovat synnytyspotilaita, joita joko hoitaa joko alueellinen perinataalikeskus, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Toinen ryhmä naisia, joilla ei ole aiemmin ollut sydänsairauksia tai raskautta, tunnistetaan myös mahdollisiksi kohteiksi kontrollikohortissa. Jokaisella mahdollisella koehenkilöllä on myös alustava arvio lääketieteellisestä, kirurgisesta, gynekologisesta ja synnytyshistoriastaan ​​​​tavanomaisen hoidon sanelema. Hyväksytty kliininen käytäntö aloittaa ja toteuttaa kunkin mahdollisen potilaan lääketieteellisen ja synnytyshoidon asianmukaisen hallinnan. Tämän kohortin mahdolliset kohteet ovat synnytyspotilaita, joita joko hoitaa joko alueellinen perinataalikeskus, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Tavanomaisen lääketieteellisen ja synnytyshoidon osana annettavan hoidon lisäksi jokaiselle kohortille kuuluvalle henkilölle tehdään sarja seerumin BNP-mittauksia ja kaikukardiogrammeja. Seerumin BNP-mittaus ja kaikukardiogrammi otetaan ensimmäisen, toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana, synnytyksen tai synnytyksen aikana, 48-72 tuntia synnytyksen jälkeen ja 6-8 viikkoa synnytyksen jälkeen. Lisätutkimuksia tehdään tavanomaisten kliinisten indikaatioiden mukaisesti. Seerumin BNP-mittaukset tehdään laboratoriopalvelujen kautta, jotka ovat saatavilla SUNY Upstate Medical Universityssä tai Crouse Hospitalissa. Ekokardiogrammitutkimukset tehdään Cardiology P.C:ssä. tai lasten kardiologia SUNY Upstate Medical Universityssä.

Jokaiselle koehenkilölle käytetään vakiolomaketta seerumin BNP-mittausten tulosten, äidin kaikututkimusten tulosten ja kunkin koehenkilön raskauden, synnytyksen, synnytyksen ja synnytyksen jälkeen kokeman kliinisen kulun yksityiskohtien kirjaamiseen. hoito. Myös sydämen toimintaan liittyvät komplikaatiot sekä muut lääketieteelliset ja synnytyskomplikaatiot kirjataan. Katso lisätietoja liitteenä olevasta vakiotiedonkeruulomakkeesta.

Tutkimuksen päätteeksi verrataan sydänsairautta sairastavien naisten kohorttia sydänsairautta sairastavien naisten kohorttiin. Erityinen vertailu tehdään seerumin BNP-tasojen, kaikukardiografialla mitatun sydämen toiminnan ja kliinisen kulun suhteen.

Tilastolliset menetelmät, tietojen analyysi, tulkinta

Aikaisemmin ei ole julkaistu raportteja nopean seerumin BNP-määrityksen käytöstä sydämen toiminnan arvioimiseksi raskauden aikana naisilla, joilla on tunnettu sydänsairaus. 1. kesäkuuta 2003 ja 31. toukokuuta 2004 välisenä aikana SUNY Upstate Medical Universityn alueellinen perinataalikeskus tarjosi synnytyshoitoa ja konsultointia 55 potilaalle, joilla oli ICD-9-koodi 648.63, sydänsairaus raskauden aikana. Koska tämä on pilottitutkimus, on odotettavissa, että 20 sydänsairauskohorttipotilasta voidaan seurata 1–2 vuoden ajan sekä kontrollikohorttia.

Erityiset mittaukset, jotka saadaan kaikukardiografialla ja kirjataan sydämen toiminnan mittauksiksi, sisältävät:

• Arvioitu vasemman kammion ejektiofraktio
• Arvioitu vasemman kammion seinämän paksuus
• Arvioitu sydämen minuuttitilavuus
• Oikean ja vasemman eteiskammion tilavuudet
• Oikean ja vasemman kammion tilavuudet
• Arvioitu keuhkovaltimon paine

Seerumin BNP-mittaukset saadaan ja kirjataan yksikköinä pikogrammeja/millilitra. Noin 3-4 millilitraa verta saadaan testiä kohden tavallisessa laventelipäällisessä putkessa tavallisilla verinäytteenottomenetelmillä. BNP:n nopea kvantitatiivinen määritys suoritetaan Biosite Diagnostics, Incorporatedin, San Diego, Kalifornia, Triage® BNP Test (International) -testillä.

Seerumin BNP-mittaukset korreloidaan kliinisen kulun ja sydämen toiminnan objektiivisten mittausten kanssa, jotka määritetään kaikukardiografialla. Seerumin BNP-mittauksen nousun ja sydämen toimintahäiriön asteen välillä odotetaan olevan lineaarinen suhde. Ekokardiogrammissa osoitetun kohonneen seerumin BNP:n ja sydämen toimintahäiriön pitäisi myös korreloida NYHA:n toiminnallisen tilan kliinisen arvion ja kongestiivisen vajaatoiminnan asteen kanssa.