Valutazione della funzione cardiaca con eco e BNP in pazienti ostetriche con/senza cardiopatia

L'incidenza di malattie cardiache durante la gravidanza è di circa il 2% ed è la principale causa di mortalità materna non ostetrica (1). Le donne con malattia cardiaca nota e sospetta disfunzione cardiaca sono state monitorate e valutate durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il post parto con elettrocardiogramma, registrazione del ritmo a lungo termine ed ecocardiogramma (2). I cambiamenti fisiologici che si verificano durante una gravidanza normale includono un aumento del 43% della gittata cardiaca, un aumento del 45-50% del volume intravascolare, una diminuzione del 14% della pressione colloido-osmotica sierica e una diminuzione del 28% del rapporto tra pressione colloido-osmotica e pressione capillare polmonare. Si ritiene che questi cambiamenti emodinamici mantengano un'adeguata perfusione uteroplacentare, soddisfino l'aumento del fabbisogno di ossigeno e nutrizionale durante la gestazione e proteggano da improvvisi cambiamenti emodinamici causati da perdita di sangue, diminuzione del ritorno venoso al cuore e ipotensione (3).

Il peptide natriuretico di tipo B [BNP] viene rilasciato dal miocardio ventricolare in risposta all'aumento della tensione o dello stiramento della parete ventricolare. È stato sviluppato un test rapido per la misurazione dei livelli sierici di BNP ed è in uso clinico per la valutazione della dispnea correlata alla disfunzione ventricolare. La determinazione del BNP sierico è stata descritta come dotata di un livello di accuratezza diagnostica più elevato per l'insufficienza cardiaca congestizia come causa di dispnea rispetto a qualsiasi altro singolo riscontro storico, fisico o di laboratorio. Se utilizzato insieme ad altre informazioni cliniche, il test rapido per i livelli sierici di BNP è utile per stabilire o escludere la disfunzione cardiaca come causa di dispnea acuta (4). Durante la gravidanza non complicata, i livelli sierici di BNP rimangono gli stessi dei livelli osservati nelle donne non gravide. Tra i pazienti con preeclampsia grave, è stato osservato che i livelli sierici di BNP aumentano fino a otto volte i valori basali. Nel gruppo preeclampsia sono state osservate una diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra e una percentuale di accorciamento frazionale all'interno del miocardio rispetto al gruppo con gravidanza normale. Il grado di cambiamento strutturale e funzionale era linearmente correlato al grado di elevazione dei peptidi natriuretici cardiaci, compresi i livelli di peptidi natriuretici di tipo B (5).

L'esperienza clinica preliminare indica che i livelli sierici di BNP ottenuti con un metodo di dosaggio rapido disponibile in commercio possono essere correlati al grado di disfunzione ventricolare tra i pazienti ostetrici con dispnea acuta associata a preeclampsia, terapia con tocolisi o una storia sottostante di malattia cardiopolmonare (6). Lo scopo di questo protocollo è determinare in modo prospettico se la misurazione dei livelli sierici di BNP sarà correlata ai cambiamenti della funzione cardiaca rilevati sull'ecocardiografia e clinicamente tra le donne in gravidanza con una storia di malattie cardiache. Questo gruppo deve essere confrontato con un gruppo di donne in gravidanza senza storia di malattie cardiache.

Obiettivi specifici

Gli obiettivi specifici di questo studio includono quanto segue:

1. Stabilire una coorte di soggetti che hanno una storia di malattie cardiache che hanno una diagnosi di malattia cardiaca, congenita o acquisita, che sono incinte e desiderano continuare la loro gravidanza fino al parto.
2. Fornire cure ostetriche e cardiache standard per questi soggetti e i loro feti come indicato dal tipo, natura e grado di malattia cardiaca presente dal primo trimestre fino a dopo il parto.
3. Interventi di studio per includere una serie di ecocardiogrammi per iniziare al momento della diagnosi di gravidanza e procedere fino alla fine del lasso di tempo post partum. Questi studi si svolgeranno nel primo, secondo, terzo trimestre, durante il travaglio, due o tre giorni dopo il parto e sei settimane dopo il parto.
4. Con ogni ecocardiogramma verrà disegnato e misurato un livello sierico di BNP per la correlazione con i risultati annotati sull'ecocardiografia.
5. Ulteriori dati possono essere raccolti se un singolo soggetto dovesse richiedere ulteriori valutazioni con ecocardiografia e/o misurazioni del BNP sierico sulla base di indicazioni cliniche.
6. Stabilire una coorte di soggetti di controllo senza storia di malattie cardiache che avranno l'ecocardiografia e le misurazioni del BNP sierico secondo lo stesso programma descritto per i soggetti con una storia di malattie cardiache per il confronto.
7. Al termine dello studio, sarà disponibile una descrizione dei cambiamenti fisiologici della funzione cardiaca nella coorte di malattie cardiache attribuibili alla storia di malattie cardiache dei soggetti rispetto a quelli attribuibili ai normali cambiamenti fisiologici della gravidanza.
8. Al termine dello studio, una descrizione dei cambiamenti nei livelli sierici di BNP rifletterà la disfunzione cardiaca.

Progettazione dello studio

Questo protocollo di studio utilizza un disegno prospettico di coorte. Un gruppo di donne con una storia di malattie cardiache e gravidanza sarà identificato come potenziali soggetti per una coorte di studio. Ogni potenziale soggetto avrà una valutazione iniziale della sua storia cardiaca, condizione e stato funzionale. Sarà ottenuta una revisione dettagliata della sua storia medica, chirurgica, ginecologica e ostetrica completa come dettato dalle cure standard. La gestione appropriata per le cure mediche e ostetriche di ogni potenziale soggetto sarà avviata e intrapresa dalla pratica clinica accettata. I potenziali soggetti per questa coorte saranno pazienti ostetrici assistiti direttamente o in consultazione con il Centro perinatale regionale, Divisione di medicina materno-fetale, Dipartimento di ostetricia e ginecologia, SUNY Upstate Medical University.

Un secondo gruppo di donne senza storia di malattie cardiache e gravidanza sarà anche identificato come potenziali soggetti per una coorte di controllo. Ogni potenziale soggetto avrà anche una valutazione iniziale della sua storia medica, chirurgica, ginecologica e ostetrica come dettato dalle cure standard. La gestione appropriata per le cure mediche e ostetriche di ogni potenziale soggetto sarà avviata e intrapresa dalla pratica clinica accettata. I potenziali soggetti per questa coorte saranno pazienti ostetrici assistiti direttamente o in consultazione con il Centro perinatale regionale, Divisione di medicina materno-fetale, Dipartimento di ostetricia e ginecologia, SUNY Upstate Medical University.

Oltre alla gestione fornita come parte delle cure mediche e ostetriche standard, ogni soggetto di entrambe le coorti avrà una serie di misurazioni del BNP sierico ed ecocardiogrammi. Una misurazione del BNP sierico e un ecocardiogramma saranno ottenuti durante il primo, secondo e terzo trimestre, durante il travaglio o il parto, da 48 a 72 ore dopo il parto e da 6 a 8 settimane dopo il parto. Ulteriori studi saranno ottenuti come indicato dalle indicazioni cliniche standard. Le misurazioni del BNP sierico verranno effettuate tramite i servizi di laboratorio disponibili presso la SUNY Upstate Medical University o il Crouse Hospital. Gli studi ecocardiografici saranno eseguiti presso Cardiology P.C. o Cardiologia pediatrica presso la SUNY Upstate Medical University.

Verrà utilizzato un modulo standard per ciascun soggetto per registrare i risultati delle misurazioni del BNP sierico, i risultati degli ecocardiogrammi materni e i dettagli del decorso clinico sperimentato da ciascun soggetto durante il corso della sua gravidanza, travaglio, parto e post-parto cura. Verranno inoltre registrate le complicanze legate alla funzione cardiaca e altre complicanze mediche e ostetriche. Si prega di consultare il modulo di raccolta dati standard allegato per i dettagli.

A conclusione dello studio verrà effettuato un confronto tra la coorte di donne con cardiopatia e la coorte di donne senza cardiopatia. Verrà effettuato un confronto specifico per quanto riguarda i livelli sierici di BNP, la funzione cardiaca misurata sull'ecocardiografia e il decorso clinico.

Metodi statistici, analisi dei dati, interpretazione

Non ci sono rapporti pubblicati in precedenza riguardanti l'uso di un test rapido del BNP sierico per valutare la funzione cardiaca durante la gravidanza per le donne con malattia cardiaca nota. Dal 1 giugno 2003 al 31 maggio 2004, il Centro perinatale regionale presso la SUNY Upstate Medical University ha fornito assistenza e consulenza ostetrica a 55 pazienti con ICD-9 codice 648.63, malattia cardiaca in gravidanza. Poiché si tratta di uno studio pilota, si prevede che 20 soggetti per la coorte di malattie cardiache possano essere seguiti nel corso di 1 o 2 anni, insieme a una coorte di controllo.

Le misurazioni specifiche che saranno ottenute mediante ecocardiografia e registrate come misure della funzione cardiaca includeranno:

• Frazione di eiezione ventricolare sinistra stimata
• Spessore stimato della parete del ventricolo sinistro
• Gittata cardiaca stimata
• Volumi delle camere atriali destra e sinistra
• Volumi delle camere ventricolari destra e sinistra
• Pressione dell'arteria polmonare stimata

Le misurazioni del BNP sierico saranno ottenute e registrate come unità di picogrammi/millilitro. Si ottengono circa 3-4 millilitri di sangue per dosaggio in una provetta standard con tappo color lavanda mediante metodi standard di campionamento del sangue. Il test quantitativo rapido per il BNP verrà eseguito sul test Triage® BNP (internazionale) di Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, California.

Le misurazioni del BNP sierico saranno correlate con il decorso clinico e le misure obiettive della funzione cardiaca determinate mediante ecocardiografia. Si prevede una relazione lineare tra l'elevazione della misurazione del BNP sierico e il grado di disfunzione cardiaca. L'elevato BNP sierico e la disfunzione cardiaca dimostrati all'ecocardiogramma dovrebbero anche essere correlati alla stima clinica dello stato funzionale NYHA e al grado di insufficienza congestizia.