Utvärdering av hjärtfunktion med eko och BNP hos obstetriska patienter med/utan hjärtsjukdom

Incidensen av hjärtsjukdomar under graviditeten är cirka 2 procent och är den främsta orsaken till icke-obstetrisk mödradödlighet (1). Kvinnor med känd hjärtsjukdom och misstänkt hjärtdysfunktion har övervakats och utvärderats under graviditet, förlossning, förlossning och post partum med elektrokardiogram, långtidsrytmregistrering och ekokardiogram (2). Fysiologiska förändringar som inträffar under normal graviditet inkluderar en 43 % ökning av hjärtminutvolymen, 45 till 50 % ökning av intravaskulär volym, 14 % minskning av det osmotiska serumkolloidtrycket och 28 % minskning av det kolloidosmotiska trycket i förhållande till pulmonär kapillärkiltryck. Dessa hemodynamiska förändringar tros bibehålla adekvat uteroplacental perfusion, möta de ökade syre- och näringsbehoven under hela graviditeten och skydda mot plötsliga hemodynamiska förändringar som utlöses av blodförlust, minskat venöst återflöde till hjärtat och hypotoni (3).

B-typ natriuretisk peptid [BNP] frisätts från ventrikulärt myokardium som svar på ökad spänning i kammarväggen eller sträckning. En snabb analys för mätning av BNP-nivåer i serum har utvecklats och är i klinisk användning för utvärdering av dyspné relaterad till ventrikulär dysfunktion. Serum-BNP-bestämning har beskrivits ha en högre nivå av diagnostisk noggrannhet för kongestiv hjärtsvikt som orsak till dyspné än någon annan enskild historisk, fysisk eller laboratoriefynd. När den används i kombination med annan klinisk information, är den snabba analysen för serum-BNP-nivåer användbar för att fastställa eller utesluta hjärtdysfunktion som orsak till akut dyspné (4). Under en okomplicerad graviditet förblir BNP-nivåerna i serum desamma som hos icke-gravida kvinnor. Bland patienter med svår havandeskapsförgiftning har BNP-nivåerna i serum observerats stiga till åtta gånger baslinjevärdena. Minskad vänsterkammar ejektionsfraktion och procentandel av fraktionerad förkortning inom myokardiet observerades i preeklampsigruppen jämfört med den normala graviditetsgruppen. Graden av strukturell och funktionell förändring var linjärt relaterad till graden av förhöjning av hjärt-natriuretiska peptider, inklusive nivåer av natriuretiska peptider av B-typ (5).

Preliminär klinisk erfarenhet tyder på att serum-BNP-nivåer erhållna med en kommersiellt tillgänglig snabbanalysmetod kan vara relaterade till graden av ventrikulär dysfunktion hos obstetriska patienter med akut dyspné i samband med havandeskapsförgiftning, tokolysbehandling eller en underliggande historia av hjärt- och lungsjukdom (6). Syftet med detta protokoll är att prospektivt avgöra om mätningen av serum BNP-nivåer kommer att korrelera med hjärtfunktionsförändringar noterade på ekokardiografi och kliniskt bland gravida kvinnor med en historia av hjärtsjukdom. Denna grupp ska jämföras med en grupp gravida kvinnor utan någon historia av hjärtsjukdom.

Specifika mål

De specifika målen för denna studie inkluderar följande:

1. Upprätta en kohort av försökspersoner som har en historia av hjärtsjukdom som har diagnosen hjärtsjukdom, antingen medfödd eller förvärvad, som är gravida och vill fortsätta sina graviditeter fram till förlossningen.
2. Tillhandahålla standard obstetrisk vård och hjärtvård för dessa försökspersoner och deras foster som skulle indikeras av typen, arten och graden av hjärtsjukdom från första trimestern till efter förlossningen.
3. Studieinsatser för att inkludera en serie ekokardiogram som börjar vid tidpunkten för graviditetsdiagnostik och fortsätter till slutet av tidsramen efter förlossningen. Dessa studier kommer att äga rum under den första, andra, tredje trimestern, under förlossningen, två till tre dagar efter förlossningen och sex veckor efter förlossningen.
4. Med varje ekokardiogram kommer en serum BNP-nivå att ritas och mätas för korrelation med fynden noterade på ekokardiografi.
5. Ytterligare data kan samlas in om en enskild försöksperson skulle behöva ytterligare utvärderingar med ekokardiografi och/eller BNP-serummätningar baserat på kliniska indikationer.
6. Upprätta en kohort av kontrollpersoner utan hjärtsjukdom i anamnesen som kommer att ha ekokardiografi och serum-BNP-mätningar enligt samma schema som beskrivs för försökspersoner med en historia av hjärtsjukdom för jämförelse.
7. Vid slutförandet av studien kommer en beskrivning av fysiologiska förändringar i hjärtfunktionen i hjärtsjukdomskohorten hänförliga till försökspersonernas historia av hjärtsjukdom kontra de som kan hänföras till de normala fysiologiska förändringarna av graviditeten att finnas tillgänglig.
8. Vid slutförandet av studien kommer en beskrivning av förändringar i serumnivåerna av BNP att återspegla hjärtdysfunktion.

Studera design

Detta studieprotokoll använder en prospektiv kohortdesign. En grupp kvinnor med en historia av hjärtsjukdom och graviditet kommer att identifieras som potentiella försökspersoner för en studiekohort. Varje potentiell försöksperson kommer att ha en första bedömning av hennes hjärthistoria, tillstånd och funktionsstatus. En detaljerad genomgång av hennes fullständiga medicinska, kirurgiska, gynekologiska och obstetriska historia kommer att erhållas enligt standardvården. Lämplig hantering för varje potentiell subjekts medicinska och obstetriska vård kommer att initieras och genomföras av accepterad klinisk praxis. Potentiella försökspersoner för denna kohort kommer att vara obstetriska patienter som antingen vårdas direkt av eller i samråd med Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

En andra grupp kvinnor utan historia av hjärtsjukdom och graviditet kommer också att identifieras som potentiella försökspersoner för en kontrollkohort. Varje potentiell försöksperson kommer också att ha en första bedömning av hennes medicinska, kirurgiska, gynekologiska och obstetriska historia som dikteras av standardvård. Lämplig hantering för varje potentiell subjekts medicinska och obstetriska vård kommer att initieras och genomföras av accepterad klinisk praxis. Potentiella försökspersoner för denna kohort kommer att vara obstetriska patienter som antingen vårdas direkt av eller i samråd med Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Utöver den hantering som ges som en del av vanlig medicinsk och obstetrisk vård, kommer varje försöksperson från båda kohorterna att ha en serie BNP-mätningar i serum och ekokardiogram. En serum-BNP-mätning och ekokardiogram kommer att erhållas under första, andra och tredje trimestern, under förlossningen eller förlossningen, 48 till 72 timmar efter förlossningen och 6 till 8 veckor efter förlossningen. Ytterligare studier kommer att erhållas enligt kliniska standardindikationer. Serum BNP-mätningar kommer att göras genom laboratorietjänster som är tillgängliga på SUNY Upstate Medical University eller Crouse Hospital. Ekokardiogramstudier kommer att utföras vid Cardiology P.C. eller Pediatric Cardiology vid SUNY Upstate Medical University.

Ett standardformulär kommer att användas för varje försöksperson för att registrera resultaten av BNP-mätningarna i serum, resultaten av moderns ekokardiogram och detaljer om det kliniska förloppet som varje individ upplevt under graviditeten, förlossningen, förlossningen och efter förlossningen. vård. Komplikationer relaterade till hjärtfunktion samt andra medicinska och obstetriska komplikationer kommer också att registreras. Se det bifogade standardformuläret för datainsamling för detaljer.

I slutet av studien kommer en jämförelse att göras mellan kohorten av kvinnor med hjärtsjukdom och kohorten av kvinnor utan hjärtsjukdom. Specifik jämförelse kommer att göras med avseende på BNP-nivåer i serum, hjärtfunktion mätt med ekokardiografi och kliniskt förlopp.

Statistiska metoder, dataanalys, tolkning

Det finns inga tidigare publicerade rapporter om användningen av en snabb serum-BNP-analys för att utvärdera hjärtfunktionen under graviditet för kvinnor med känd hjärtsjukdom. Från 1 juni 2003 till 31 maj 2004 tillhandahöll Regional Perinatal Center vid SUNY Upstate Medical University obstetrisk vård och konsultation för 55 patienter med ICD-9 kod 648.63, hjärtsjukdom under graviditet. Eftersom detta är en pilotstudie förväntas 20 försökspersoner för hjärtsjukdomskohorten kunna följas under loppet av 1 till 2 år, tillsammans med en kontrollkohort.

Specifika mätningar som kommer att erhållas med ekokardiografi och registreras som mått på hjärtfunktionen kommer att inkludera:

• Uppskattad vänster ventrikulär ejektionsfraktion
• Uppskattad väggtjocklek på vänster kammare
• Beräknad hjärtminutvolym
• Höger och vänster förmakskammarvolymer
• Höger och vänster ventrikulära kammarvolymer
• Uppskattat lungartärtryck

Serum BNP-mätningar kommer att erhållas och registreras som enheter av pikogram/milliliter. Cirka 3-4 milliliter blod erhålls per analys i ett standardrör med lavendeltopp med standardmetoder för blodprovtagning. Den snabba kvantitativa analysen för BNP kommer att köras på Triage® BNP Test (International) från Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, Kalifornien.

Mätningar av serum-BNP kommer att korreleras med kliniskt förlopp och objektiva mätningar av hjärtfunktionen, bestämt med ekokardiografi. Ett linjärt samband mellan höjningen av serum-BNP-mätningen och graden av hjärtdysfunktion förväntas. Förhöjd serum-BNP och hjärtdysfunktion som påvisats på ekokardiogram bör också korrelera med den kliniska uppskattningen av NYHAs funktionsstatus och graden av kongestiv misslyckande.