Avaliação da Função Cardíaca com Eco e BNP em Pacientes Obstétricas Com/Sem Cardiopatia

A incidência de doença cardíaca durante a gravidez é de cerca de 2% e é a principal causa de mortalidade materna não obstétrica (1). Mulheres com doença cardíaca conhecida e suspeita de disfunção cardíaca foram monitoradas e avaliadas durante a gravidez, trabalho de parto, parto e pós-parto com eletrocardiograma, registro de ritmo de longo prazo e ecocardiograma (2). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez normal incluem aumento de 43% no débito cardíaco, aumento de 45 a 50% no volume intravascular, diminuição de 14% na pressão coloidosmótica sérica e diminuição de 28% na pressão coloidosmótica em relação à pressão capilar pulmonar. Acredita-se que essas alterações hemodinâmicas mantenham a perfusão uteroplacentária adequada, atendam ao aumento das demandas nutricionais e de oxigênio durante a gestação e protejam contra alterações hemodinâmicas repentinas precipitadas por perda de sangue, diminuição do retorno venoso ao coração e hipotensão (3).

O peptídeo natriurético tipo B [BNP] é liberado do miocárdio ventricular em resposta ao aumento da tensão ou estiramento da parede ventricular. Um ensaio rápido para dosagem dos níveis séricos de BNP foi desenvolvido e está em uso clínico para a avaliação da dispnéia relacionada à disfunção ventricular. A determinação sérica de BNP foi descrita como tendo um nível mais alto de precisão diagnóstica para insuficiência cardíaca congestiva como causa de dispneia do que qualquer outro achado histórico, físico ou laboratorial. Quando usado em conjunto com outras informações clínicas, o ensaio rápido dos níveis séricos de BNP é útil para estabelecer ou excluir a disfunção cardíaca como causa de dispneia de início agudo (4). Durante a gravidez sem complicações, os níveis séricos de BNP permanecem os mesmos observados em mulheres não grávidas. Entre pacientes com pré-eclâmpsia grave, observou-se que os níveis séricos de BNP aumentam para oito vezes os valores basais. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída e porcentagem de encurtamento fracional dentro do miocárdio foi observada no grupo de pré-eclâmpsia em comparação com o grupo de gravidez normal. O grau de alteração estrutural e funcional foi linearmente relacionado ao grau de elevação dos peptídeos natriuréticos cardíacos, incluindo os níveis de peptídeos natriuréticos do tipo B (5).

A experiência clínica preliminar indica que os níveis séricos de BNP obtidos por um método de ensaio rápido disponível comercialmente podem estar relacionados ao grau de disfunção ventricular entre pacientes obstétricas com dispneia aguda associada a pré-eclâmpsia, terapia de tocólise ou história subjacente de doença cardiopulmonar (6). O objetivo deste protocolo é determinar prospectivamente se a medição dos níveis séricos de BNP se correlacionará com as alterações da função cardíaca observadas na ecocardiografia e clinicamente entre mulheres grávidas com histórico de doença cardíaca. Este grupo será comparado a um grupo de gestantes sem história de doença cardíaca.

Objetivos específicos

Os objetivos específicos deste estudo incluem o seguinte:

1. Estabelecer uma coorte de indivíduos com histórico de doença cardíaca com diagnóstico de doença cardíaca, congênita ou adquirida, que estão grávidas e desejam continuar a gravidez até o parto.
2. Forneça cuidados obstétricos e cardíacos padrão para essas pacientes e seus fetos, conforme indicado pelo tipo, natureza e grau da doença cardíaca presente desde o primeiro trimestre até após o parto.
3. Intervenções do estudo para incluir uma série de ecocardiogramas para começar no momento do diagnóstico de gravidez e prosseguir até o final do período pós-parto. Esses estudos serão realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestres, durante o trabalho de parto, dois a três dias após o parto e seis semanas após o parto.
4. Com cada ecocardiograma, um nível sérico de BNP será determinado e medido para correlação com os achados observados na ecocardiografia.
5. Dados adicionais podem ser coletados se um indivíduo precisar de avaliações adicionais com ecocardiografia e/ou medições séricas de BNP com base em indicações clínicas.
6. Estabelecer uma coorte de indivíduos de controle sem histórico de doença cardíaca que farão ecocardiografia e medições séricas de BNP no mesmo cronograma descrito para indivíduos com histórico de doença cardíaca para comparação.
7. Ao término do estudo, estará disponível uma descrição das alterações fisiológicas na função cardíaca na coorte de doenças cardíacas atribuíveis ao histórico de doença cardíaca dos participantes versus aquelas atribuíveis às alterações fisiológicas normais da gravidez.
8. Ao término do estudo, uma descrição das alterações nos níveis séricos de BNP refletirá a disfunção cardíaca.

Design de estudo

Este protocolo de estudo emprega um desenho de coorte prospectivo. Um grupo de mulheres com histórico de doença cardíaca e gravidez será identificado como sujeitos potenciais para uma coorte de estudo. Cada indivíduo em potencial terá uma avaliação inicial de seu histórico cardíaco, condição e estado funcional. Uma revisão detalhada de sua história médica, cirúrgica, ginecológica e obstétrica completa será obtida conforme ditado pelo tratamento padrão. A gestão apropriada para cada cuidado médico e obstétrico de cada sujeito em potencial será iniciada e realizada pela prática clínica aceita. Sujeitos potenciais para esta coorte serão pacientes obstétricas atendidas diretamente ou em consulta com o Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Um segundo grupo de mulheres sem história de doença cardíaca e gravidez também será identificado como sujeitos potenciais para uma coorte de controle. Cada sujeito em potencial também terá uma avaliação inicial de seu histórico médico, cirúrgico, ginecológico e obstétrico conforme ditado pelo tratamento padrão. A gestão apropriada para cada cuidado médico e obstétrico de cada sujeito em potencial será iniciada e realizada pela prática clínica aceita. Sujeitos potenciais para esta coorte serão pacientes obstétricas atendidas diretamente ou em consulta com o Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Além do tratamento fornecido como parte do atendimento médico e obstétrico padrão, cada indivíduo de ambas as coortes terá uma série de medições séricas de BNP e ecocardiogramas. Uma medição de BNP sérico e ecocardiograma serão obtidos durante o primeiro, segundo e terceiro trimestres, durante o trabalho de parto ou parto, 48 a 72 horas após o parto e 6 a 8 semanas após o parto. Estudos adicionais serão obtidos conforme indicado pelas indicações clínicas padrão. As medições séricas de BNP serão feitas por meio de serviços laboratoriais disponíveis na SUNY Upstate Medical University ou Crouse Hospital. Os estudos de ecocardiograma serão realizados no Cardiology P.C. ou Cardiologia Pediátrica na SUNY Upstate Medical University.

Um formulário padrão será usado para cada participante para registrar os resultados das medições séricas de BNP, os resultados dos ecocardiogramas maternos e os detalhes do curso clínico vivenciado por cada participante durante sua gravidez, trabalho de parto, parto e pós-parto Cuidado. Complicações relacionadas à função cardíaca, bem como outras complicações médicas e obstétricas também serão registradas. Consulte o formulário de coleta de dados padrão em anexo para obter detalhes.

Na conclusão do estudo, será feita uma comparação entre a coorte de mulheres com doença cardíaca e a coorte de mulheres sem doença cardíaca. Comparação específica será feita em relação aos níveis séricos de BNP, função cardíaca medida por ecocardiografia e evolução clínica.

Métodos Estatísticos, Análise de Dados, Interpretação

Não há relatos anteriores publicados sobre o uso de um ensaio rápido de BNP sérico para avaliar a função cardíaca durante a gravidez em mulheres com doença cardíaca conhecida. De 1º de junho de 2003 a 31 de maio de 2004, o Regional Perinatal Center da SUNY Upstate Medical University prestou cuidados obstétricos e consultas para 55 pacientes com CID-9 Código 648.63, doença cardíaca na gravidez. Como este é um estudo piloto, prevê-se que 20 indivíduos para a coorte de doença cardíaca possam ser acompanhados ao longo de 1 a 2 anos, juntamente com uma coorte de controle.

Medidas específicas que serão obtidas por ecocardiografia e registradas como medidas da função cardíaca incluirão:

• Fração de ejeção ventricular esquerda estimada
• Espessura estimada da parede do ventrículo esquerdo
• Débito cardíaco estimado
• Volumes das câmaras atriais direita e esquerda
• Volumes das câmaras ventriculares direita e esquerda
• Pressão arterial pulmonar estimada

As medições séricas de BNP serão obtidas e registradas como unidades de picogramas/mililitro. Aproximadamente 3-4 mililitros de sangue são obtidos por ensaio em um tubo de tampa lilás padrão por métodos de amostragem de sangue padrão. O ensaio quantitativo rápido para BNP será executado no teste Triage® BNP (Internacional) da Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, Califórnia.

As medições de BNP sérico serão correlacionadas com o curso clínico e medidas objetivas da função cardíaca determinadas por ecocardiografia. Espera-se uma relação linear entre a elevação da medida de BNP sérico e o grau de disfunção cardíaca. O BNP sérico elevado e a disfunção cardíaca demonstrados no ecocardiograma também devem se correlacionar com a estimativa clínica do estado funcional da NYHA e o grau de insuficiência congestiva.