Оценка сердечной функции с помощью эхокардиографии и BNP у акушерских пациенток с/без сердечного заболевания

Частота сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности составляет около 2 процентов и является основной причиной неакушерской материнской смертности (1). Женщин с известным сердечным заболеванием и подозрением на сердечную дисфункцию наблюдали и оценивали во время беременности, родов, родов и послеродового периода с помощью электрокардиограммы, долговременной записи ритма и эхокардиограммы (2). Физиологические изменения, которые происходят при нормальной беременности, включают увеличение сердечного выброса на 43%, увеличение внутрисосудистого объема на 45-50%, снижение коллоидно-осмотического давления сыворотки на 14% и снижение отношения коллоидно-осмотического давления к давлению заклинивания легочных капилляров на 28%. Считается, что эти гемодинамические изменения поддерживают адекватную маточно-плацентарную перфузию, удовлетворяют повышенные потребности в кислороде и питательных веществах на протяжении всей беременности и защищают от внезапных гемодинамических изменений, вызванных кровопотерей, снижением венозного возврата к сердцу и гипотензией (3).

Натрийуретический пептид B-типа [BNP] высвобождается из миокарда желудочков в ответ на повышенное напряжение или растяжение стенок желудочков. Был разработан экспресс-тест для измерения уровня BNP в сыворотке, который используется в клинической практике для оценки одышки, связанной с желудочковой дисфункцией. Определение BNP в сыворотке было описано как имеющее более высокий уровень диагностической точности для застойной сердечной недостаточности как причины одышки, чем любое другое отдельно взятое анамнез, физическое или лабораторное обнаружение. При использовании в сочетании с другой клинической информацией экспресс-анализ уровня BNP в сыворотке полезен для установления или исключения сердечной дисфункции как причины острой одышки (4). При неосложненной беременности уровни BNP в сыворотке остаются такими же, как и у небеременных женщин. У пациенток с тяжелой преэклампсией наблюдалось повышение уровня BNP в сыворотке в восемь раз по сравнению с исходным уровнем. Снижение фракции выброса левого желудочка и процента фракционного укорочения миокарда наблюдалось в группе с преэклампсией по сравнению с группой с нормальной беременностью. Степень структурных и функциональных изменений была линейно связана со степенью повышения уровня сердечных натрийуретических пептидов, включая уровень натрийуретического пептида B-типа (5).

Предварительный клинический опыт показывает, что уровни BNP в сыворотке, полученные с помощью коммерчески доступного экспресс-метода, могут быть связаны со степенью желудочковой дисфункции у акушерских пациенток с острой одышкой, связанной с преэклампсией, терапией токолизисом или сердечно-легочными заболеваниями в анамнезе (6). Целью этого протокола является проспективное определение того, будет ли измерение уровня BNP в сыворотке коррелировать с изменениями сердечной функции, отмеченными при эхокардиографии и клинически у беременных женщин с сердечными заболеваниями в анамнезе. Эту группу следует сравнить с группой беременных женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.

Конкретные цели

Конкретные цели этого исследования включают следующее:

1. Установите когорту субъектов, у которых есть история болезни сердца, у которых есть диагноз сердечной болезни, врожденной или приобретенной, которые беременны и желают сохранить свою беременность до родов.
2. Обеспечьте стандартную акушерскую и кардиологическую помощь этим субъектам и их плодам в соответствии с типом, характером и степенью сердечного заболевания, присутствующего с первого триместра до родов.
3. Исследовательские вмешательства, включающие серию эхокардиограмм, которые должны начинаться во время диагностики беременности и продолжаться до конца послеродового периода. Эти исследования будут проводиться в первом, втором и третьем триместрах, во время родов, через два-три дня после родов и через шесть недель после родов.
4. С каждой эхокардиограммой уровень BNP в сыворотке будет измерен и измерен для корреляции с результатами, отмеченными на эхокардиографии.
5. Дополнительные данные могут быть собраны, если отдельному субъекту потребуются дополнительные оценки с помощью эхокардиографии и/или измерения BNP в сыворотке на основании клинических показаний.
6. Создайте когорту контрольных субъектов без сердечных заболеваний в анамнезе, которые будут иметь эхокардиографию и измерения BNP в сыворотке по тому же графику, который описан для субъектов с сердечными заболеваниями в анамнезе для сравнения.
7. По завершении исследования будет доступно описание физиологических изменений в сердечной функции в когорте сердечных заболеваний, связанных с анамнезом сердечных заболеваний, по сравнению с изменениями, связанными с нормальными физиологическими изменениями во время беременности.
8. По завершении исследования описание изменений уровней BNP в сыворотке будет отражать сердечную дисфункцию.

Дизайн исследования

В этом протоколе исследования используется проспективный когортный дизайн. Группа женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и беременностью будет определена в качестве потенциальных субъектов исследования. У каждого потенциального субъекта будет первоначальная оценка ее сердечного анамнеза, состояния и функционального статуса. Подробный обзор ее полного медицинского, хирургического, гинекологического и акушерского анамнеза будет получен в соответствии со стандартным уходом. Соответствующее управление медицинским и акушерским уходом за каждым потенциальным субъектом будет инициировано и осуществляться в соответствии с принятой клинической практикой. Потенциальными субъектами для этой когорты будут акушерские пациентки, за которыми будет ухаживать либо непосредственно Региональный перинатальный центр, либо по согласованию с ним Региональный перинатальный центр, Отделение медицины матери и плода, Департамент акушерства и гинекологии Медицинского университета SUNY Upstate.

Вторая группа женщин, у которых в анамнезе не было сердечных заболеваний и беременностей, также будет определена как потенциальные субъекты для контрольной когорты. Каждый потенциальный субъект также будет иметь первоначальную оценку своего медицинского, хирургического, гинекологического и акушерского анамнеза в соответствии со стандартным уходом. Соответствующее управление медицинским и акушерским уходом за каждым потенциальным субъектом будет инициировано и осуществляться в соответствии с принятой клинической практикой. Потенциальными субъектами для этой когорты будут акушерские пациентки, за которыми будет ухаживать либо непосредственно Региональный перинатальный центр, либо по согласованию с ним Региональный перинатальный центр, Отделение медицины матери и плода, Департамент акушерства и гинекологии Медицинского университета SUNY Upstate.

В дополнение к лечению, предоставляемому в рамках стандартной медицинской и акушерской помощи, каждый субъект из обеих групп будет иметь серию измерений BNP в сыворотке и эхокардиограмм. Измерение BNP в сыворотке и эхокардиограмма будут получены в течение первого, второго и третьего триместров, во время родов, через 48–72 часа после родов и через 6–8 недель после родов. Дополнительные исследования будут проводиться в соответствии со стандартными клиническими показаниями. Измерения BNP в сыворотке будут проводиться в лабораторных службах медицинского университета SUNY Upstate или больницы Crouse. Исследования эхокардиограммы будут проводиться в кардиологическом отделении им. или детской кардиологии в Медицинском университете SUNY Upstate.

Стандартная форма будет использоваться для каждого субъекта для записи результатов измерений BNP в сыворотке, результатов материнской эхокардиограммы и подробностей клинического течения, испытанного каждым субъектом в течение ее беременности, родов, родов и послеродового периода. Забота. Осложнения, связанные с сердечной функцией, а также другие медицинские и акушерские осложнения, также будут зарегистрированы. Подробности см. в прилагаемой стандартной форме для сбора данных.

По завершении исследования будет проведено сравнение между когортой женщин с сердечными заболеваниями и когортой женщин без сердечных заболеваний. Конкретное сравнение будет проведено в отношении уровней BNP в сыворотке, сердечной функции, измеренной с помощью эхокардиографии, и клинического течения.

Статистические методы, анализ данных, интерпретация

Ранее не было опубликованных сообщений об использовании экспресс-анализа BNP в сыворотке для оценки сердечной функции во время беременности у женщин с известным сердечным заболеванием. С 1 июня 2003 г. по 31 мая 2004 г. Региональный перинатальный центр Медицинского университета SUNY Upstate оказал акушерскую помощь и консультацию 55 пациенткам с кодом 648.63 по МКБ-9, пороком сердца при беременности. Поскольку это пилотное исследование, ожидается, что 20 субъектов из когорты с сердечными заболеваниями можно будет наблюдать в течение 1–2 лет вместе с контрольной когортой.

Конкретные измерения, которые будут получены с помощью эхокардиографии и зарегистрированы как показатели сердечной функции, будут включать:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка
• Расчетная толщина стенки левого желудочка
• Расчетный сердечный выброс
• Объемы правого и левого предсердий
• Объемы камер правого и левого желудочков
• Расчетное давление в легочной артерии

Измерения BNP в сыворотке будут получены и записаны в единицах пикограмм/миллилитр. Приблизительно 3-4 миллилитра крови получают за один анализ в стандартной пробирке с бледно-лиловой крышкой стандартными методами забора крови. Быстрый количественный анализ BNP будет проводиться на тесте Triage® BNP Test (International) компании Biosite Diagnostics, Incorporated, Сан-Диего, Калифорния.

Измерения BNP в сыворотке будут коррелировать с клиническим течением и объективными показателями сердечной функции, определяемыми с помощью эхокардиографии. Ожидается линейная зависимость между повышением уровня BNP в сыворотке и степенью сердечной дисфункции. Повышенный BNP в сыворотке и сердечная дисфункция, выявленные на эхокардиограмме, также должны коррелировать с клинической оценкой функционального статуса NYHA и степенью застойной недостаточности.