Ocena czynności serca za pomocą echokardiografii i BNP u pacjentek położniczych z chorobą serca lub bez niej

Częstość występowania chorób serca w czasie ciąży wynosi około 2 procent i jest główną przyczyną śmiertelności matek poza położnictwem (1). Kobiety z rozpoznaną chorobą serca i podejrzeniem dysfunkcji serca były monitorowane i oceniane w czasie ciąży, porodu, porodu i połogu za pomocą elektrokardiogramu, długoterminowej rejestracji rytmu i echokardiografii (2). Fizjologiczne zmiany zachodzące w prawidłowej ciąży obejmują 43% wzrost pojemności minutowej serca, 45-50% wzrost objętości wewnątrznaczyniowej, 14% spadek koloidowego ciśnienia osmotycznego w surowicy i 28% spadek stosunku koloidowego ciśnienia osmotycznego do ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc. Uważa się, że te zmiany hemodynamiczne utrzymują odpowiednią perfuzję maciczno-łożyskową, zaspokajają zwiększone zapotrzebowanie na tlen i składniki odżywcze przez cały okres ciąży oraz chronią przed nagłymi zmianami hemodynamicznymi spowodowanymi utratą krwi, zmniejszonym powrotem żylnym do serca i niedociśnieniem (3).

Peptyd natriuretyczny typu B [BNP] jest uwalniany z mięśnia sercowego komór w odpowiedzi na zwiększone napięcie lub rozciągnięcie ściany komory. Opracowano szybki test do pomiaru poziomów BNP w surowicy i jest on stosowany klinicznie do oceny duszności związanej z dysfunkcją komór. Oznaczenie BNP w surowicy zostało opisane jako mające wyższy poziom dokładności diagnostycznej zastoinowej niewydolności serca jako przyczyny duszności niż jakiekolwiek inne pojedyncze odkrycie historyczne, fizyczne lub laboratoryjne. W połączeniu z innymi informacjami klinicznymi, szybkie oznaczenie poziomu BNP w surowicy jest przydatne w ustaleniu lub wykluczeniu dysfunkcji serca jako przyczyny duszności o ostrym początku (4). Podczas niepowikłanej ciąży poziomy BNP w surowicy pozostają takie same jak poziomy obserwowane u kobiet niebędących w ciąży. Wśród pacjentów z ciężkim stanem przedrzucawkowym zaobserwowano ośmiokrotny wzrost poziomu BNP w surowicy do wartości wyjściowych. W grupie kobiet ze stanem przedrzucawkowym w porównaniu z grupą kobiet w ciąży prawidłowej obserwowano zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory i odsetek frakcji skrócenia w obrębie mięśnia sercowego. Stopień zmian strukturalnych i funkcjonalnych był liniowo związany ze stopniem podwyższenia sercowych peptydów natriuretycznych, w tym poziomów peptydów natriuretycznych typu B (5).

Wstępne doświadczenie kliniczne wskazuje, że poziomy BNP w surowicy uzyskane za pomocą dostępnej na rynku metody szybkiego oznaczania mogą być związane ze stopniem dysfunkcji komór u pacjentek położniczych z ostrą dusznością związaną ze stanem przedrzucawkowym, tekolizą lub chorobą sercowo-płucną w wywiadzie (6). Celem tego protokołu jest prospektywne określenie, czy pomiar poziomu BNP w surowicy będzie korelował ze zmianami funkcji serca obserwowanymi w badaniu echokardiograficznym i klinicznym u kobiet ciężarnych z chorobami serca w wywiadzie. Grupę tę należy porównać z grupą kobiet w ciąży bez chorób serca w wywiadzie.

Konkretne cele

Szczegółowe cele tego badania obejmują:

1. Ustanowienie kohorty pacjentek z chorobami serca w wywiadzie, z rozpoznaniem choroby serca, wrodzonej lub nabytej, które są w ciąży i chcą kontynuować ciążę aż do porodu.
2. Należy zapewnić standardową opiekę położniczą i kardiologiczną dla tych pacjentek i ich płodów, zgodnie z typem, charakterem i stopniem choroby serca występującej od pierwszego trymestru do porodu.
3. Interwencje badawcze obejmują serię echokardiogramów, które należy rozpocząć w momencie rozpoznania ciąży i kontynuować do końca okresu poporodowego. Badania te będą miały miejsce w pierwszym, drugim, trzecim trymestrze ciąży, podczas porodu, dwa do trzech dni po porodzie i sześć tygodni po porodzie.
4. Z każdym echokardiogramem zostanie pobrany poziom BNP w surowicy i zmierzony w celu korelacji z wynikami odnotowanymi w echokardiografii.
5. Dodatkowe dane mogą być gromadzone, jeśli indywidualny pacjent wymagałby dodatkowych ocen za pomocą echokardiografii i/lub pomiarów BNP w surowicy w oparciu o wskazania kliniczne.
6. Ustanowić kohortę osób kontrolnych bez chorób serca w wywiadzie, które będą miały echokardiografię i pomiary BNP w surowicy według tego samego harmonogramu, jak opisano dla pacjentów z chorobami serca w wywiadzie dla porównania.
7. Po zakończeniu badania dostępny będzie opis fizjologicznych zmian czynności serca w kohorcie z chorobami serca, które można przypisać historii chorób serca pacjentek, w porównaniu z tymi, które można przypisać normalnym fizjologicznym zmianom ciąży.
8. Po zakończeniu badania opis zmian poziomu BNP w surowicy będzie odzwierciedlał dysfunkcję serca.

Projekt badania

Ten protokół badania wykorzystuje prospektywny projekt kohorty. Grupa kobiet z historią chorób serca i ciąży zostanie zidentyfikowana jako potencjalne osoby do badania kohortowego. Każda potencjalna pacjentka zostanie poddana wstępnej ocenie jej historii kardiologicznej, stanu i stanu czynnościowego. Szczegółowy przegląd jej pełnej historii medycznej, chirurgicznej, ginekologicznej i położniczej zostanie uzyskany zgodnie ze standardową opieką. Odpowiednie zarządzanie opieką medyczną i położniczą każdej potencjalnej pacjentki zostanie zainicjowane i podjęte zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną. Potencjalnymi pacjentami dla tej kohorty będą pacjentki położnicze, którymi opiekuje się bezpośrednio lub w porozumieniu z Regionalnym Centrum Perinatalnym, Oddziałem Medycyny Płodu Matczynego, Oddziałem Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego SUNY Upstate.

Druga grupa kobiet bez historii chorób serca i ciąży również zostanie zidentyfikowana jako potencjalne osoby do kohorty kontrolnej. Każda potencjalna pacjentka zostanie również poddana wstępnej ocenie jej historii medycznej, chirurgicznej, ginekologicznej i położniczej zgodnie ze standardową opieką. Odpowiednie zarządzanie opieką medyczną i położniczą każdej potencjalnej pacjentki zostanie zainicjowane i podjęte zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną. Potencjalnymi pacjentami dla tej kohorty będą pacjentki położnicze, którymi opiekuje się bezpośrednio lub w porozumieniu z Regionalnym Centrum Perinatalnym, Oddziałem Medycyny Płodu Matczynego, Oddziałem Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego SUNY Upstate.

Oprócz postępowania w ramach standardowej opieki medycznej i położniczej, każda pacjentka z obu kohort będzie miała serię pomiarów BNP w surowicy i echokardiogramów. Pomiar BNP w surowicy i echokardiogram zostaną wykonane w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży, w trakcie porodu, od 48 do 72 godzin po porodzie i od 6 do 8 tygodni po porodzie. Dodatkowe badania zostaną przeprowadzone zgodnie ze standardowymi wskazaniami klinicznymi. Pomiary BNP w surowicy będą wykonywane za pośrednictwem usług laboratoryjnych dostępnych w SUNY Upstate Medical University lub Crouse Hospital. Badania echokardiograficzne będą wykonywane w Kardiologii P.C. lub Kardiologii Dziecięcej na SUNY Upstate Medical University.

Standardowy formularz zostanie zastosowany dla każdej pacjentki w celu zapisania wyników pomiarów BNP w surowicy, wyników matczynych echokardiogramów oraz szczegółów przebiegu klinicznego doświadczanego przez każdą pacjentkę podczas ciąży, porodu, porodu i po porodzie opieka. Rejestrowane będą również powikłania związane z czynnością serca oraz inne powikłania medyczne i położnicze. Szczegółowe informacje znajdują się w załączonym standardowym formularzu gromadzenia danych.

Na zakończenie badania zostanie dokonane porównanie między kohortą kobiet z chorobą serca a kohortą kobiet bez choroby serca. Dokonane zostanie szczegółowe porównanie w odniesieniu do poziomów BNP w surowicy, czynności serca mierzonej za pomocą echokardiografii i przebiegu klinicznego.

Metody statystyczne, analiza danych, interpretacja

Nie ma wcześniej opublikowanych doniesień dotyczących stosowania szybkiego testu BNP w surowicy do oceny czynności serca w czasie ciąży u kobiet z rozpoznaną chorobą serca. Od 1 czerwca 2003 r. do 31 maja 2004 r. Regionalne Centrum Perinatalne SUNY Upstate Medical University zapewniało opiekę i konsultacje położnicze 55 pacjentkom z kodem ICD-9 648.63, chorobami serca w ciąży. Ponieważ jest to badanie pilotażowe, przewiduje się, że 20 pacjentów z kohorty chorób serca będzie można obserwować w ciągu 1 do 2 lat wraz z kohortą kontrolną.

Konkretne pomiary, które zostaną uzyskane za pomocą echokardiografii i zarejestrowane jako miary czynności serca, będą obejmować:

• Szacunkowa frakcja wyrzutowa lewej komory
• Szacunkowa grubość ściany lewej komory
• Szacunkowa pojemność minutowa serca
• Objętości prawego i lewego przedsionka
• Objętości prawej i lewej komory
• Szacowane ciśnienie w tętnicy płucnej

Pomiary BNP w surowicy zostaną uzyskane i zapisane jako jednostki pikogramów/mililitr. Otrzymuje się około 3-4 mililitrów krwi na test w standardowej probówce z lawendowym wierzchem za pomocą standardowych metod pobierania krwi. Szybki test ilościowy BNP zostanie przeprowadzony przy użyciu testu Triage® BNP (międzynarodowy) firmy Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, Kalifornia.

Pomiary BNP w surowicy będą skorelowane z przebiegiem klinicznym i obiektywnymi pomiarami funkcji serca, określonymi za pomocą echokardiografii. Oczekiwana jest liniowa zależność między wzrostem stężenia BNP w surowicy a stopniem dysfunkcji serca. Podwyższone BNP w surowicy i dysfunkcja serca wykazane w echokardiogramie powinny również korelować z kliniczną oceną stanu czynnościowego NYHA i stopniem niewydolności zastoinowej.