Evaluatie Hartfunctie met echo en BNP bij verloskundige patiënten met/zonder hartziekte

De incidentie van hartaandoeningen tijdens de zwangerschap is ongeveer 2 procent en is de belangrijkste oorzaak van niet-verloskundige moedersterfte (1). Vrouwen met een bekende hartaandoening en vermoedelijke hartdisfunctie zijn gecontroleerd en geëvalueerd tijdens zwangerschap, bevalling, bevalling en postpartum met elektrocardiogram, langdurige ritmeregistratie en echocardiogram (2). Fysiologische veranderingen die optreden tijdens een normale zwangerschap zijn onder meer een toename van 43% in het hartminuutvolume, een toename van 45 tot 50% in het intravasculaire volume, een afname van 14% in de serumcolloïdosmotische druk en een afname van 28% in de colloïdosmotische druk ten opzichte van de pulmonale capillaire wigdrukverhouding. Aangenomen wordt dat deze hemodynamische veranderingen een adequate uteroplacentale perfusie in stand houden, voldoen aan de verhoogde zuurstof- en voedingsbehoefte tijdens de zwangerschap en beschermen tegen plotselinge hemodynamische veranderingen die worden versneld door bloedverlies, verminderde veneuze terugstroom naar het hart en hypotensie (3).

B-type natriuretisch peptide [BNP] wordt vrijgegeven uit ventriculair myocardium als reactie op verhoogde ventriculaire wandspanning of rek. Er is een snelle test ontwikkeld voor het meten van serum-BNP-spiegels, die klinisch wordt gebruikt voor de evaluatie van dyspnoe gerelateerd aan ventriculaire disfunctie. Er is beschreven dat serum-BNP-bepaling een hoger niveau van diagnostische nauwkeurigheid heeft voor congestief hartfalen als oorzaak van kortademigheid dan enige andere historische, fysieke of laboratoriumbevinding. Bij gebruik in combinatie met andere klinische informatie is de snelle assay voor serum-BNP-spiegels nuttig bij het vaststellen of uitsluiten van hartdisfunctie als oorzaak van acuut optredende dyspnoe (4). Tijdens een ongecompliceerde zwangerschap blijven de serum-BNP-spiegels hetzelfde als de niveaus die worden gezien bij niet-zwangere vrouwen. Bij patiënten met ernstige pre-eclampsie is waargenomen dat de serum-BNP-spiegels tot acht keer de basislijnwaarden stijgen. Een verminderde linkerventrikel-ejectiefractie en percentage fractionele verkorting van het myocard werden waargenomen in de pre-eclampsiegroep in vergelijking met de normale zwangerschapsgroep. De mate van structurele en functionele verandering was lineair gerelateerd aan de mate van verhoging van cardiale natriuretische peptiden, inclusief B-type natriuretische peptideniveaus (5).

Voorlopige klinische ervaring geeft aan dat serum-BNP-spiegels die zijn verkregen met een in de handel verkrijgbare snelle testmethode, mogelijk verband houden met de mate van ventriculaire disfunctie bij verloskundige patiënten met acute dyspnoe geassocieerd met pre-eclampsie, tocolysetherapie of een onderliggende voorgeschiedenis van cardiopulmonale ziekte (6). Het doel van dit protocol is om prospectief te bepalen of de meting van serum-BNP-spiegels zal correleren met hartfunctieveranderingen die worden opgemerkt op echocardiografie en klinisch bij zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen. Deze groep is te vergelijken met een groep zwangere vrouwen zonder voorgeschiedenis van hartaandoeningen.

Specifieke doelen

De specifieke doelstellingen van deze studie omvatten het volgende:

1. Stel een cohort samen van proefpersonen met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen met een diagnose van hartaandoeningen, aangeboren of verworven, die zwanger zijn en hun zwangerschap willen voortzetten tot aan de bevalling.
2. Zorg voor standaard verloskundige en cardiale zorg voor deze proefpersonen en hun foetussen, zoals aangegeven door het type, de aard en de mate van hartziekte die aanwezig is vanaf het eerste trimester tot na de bevalling.
3. Bestudeer interventies om een ​​reeks echocardiogrammen op te nemen om te beginnen op het moment van de zwangerschapsdiagnose en door te gaan tot het einde van het postpartum-tijdsbestek. Deze onderzoeken vinden plaats in het eerste, tweede en derde trimester, tijdens de bevalling, twee tot drie dagen na de bevalling en zes weken na de bevalling.
4. Bij elk echocardiogram wordt een serum-BNP-niveau getekend en gemeten voor correlatie met de bevindingen op echocardiografie.
5. Aanvullende gegevens kunnen worden verzameld als een individuele proefpersoon aanvullende evaluaties met echocardiografie en/of BNP-serummetingen nodig zou hebben op basis van klinische indicaties.
6. Stel een cohort van controlepersonen op zonder voorgeschiedenis van hartaandoeningen die ter vergelijking echocardiografie en serum-BNP-metingen zullen hebben volgens hetzelfde schema dat is beschreven voor proefpersonen met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen.
7. Aan het einde van het onderzoek zal een beschrijving beschikbaar zijn van de fysiologische veranderingen in de hartfunctie in het cohort hartaandoeningen die toe te schrijven zijn aan de voorgeschiedenis van hartaandoeningen van de proefpersonen versus de veranderingen die toe te schrijven zijn aan de normale fysiologische veranderingen van de zwangerschap.
8. Aan het einde van het onderzoek zal een beschrijving van veranderingen in de serumspiegels van BNP een weergave zijn van cardiale disfunctie.

Ontwerp ontwerpen

Dit onderzoeksprotocol maakt gebruik van een prospectief cohortontwerp. Een groep vrouwen met een voorgeschiedenis van hartaandoeningen en zwangerschap zal worden geïdentificeerd als potentiële proefpersonen voor een studiecohort. Elke potentiële proefpersoon krijgt een eerste beoordeling van haar cardiale geschiedenis, conditie en functionele status. Een gedetailleerd overzicht van haar volledige medische, chirurgische, gynaecologische en verloskundige geschiedenis zal worden verkregen zoals voorgeschreven door de standaardzorg. Passend beheer voor de medische en verloskundige zorg van elke potentiële proefpersoon zal worden geïnitieerd en uitgevoerd door de geaccepteerde klinische praktijk. Potentiële proefpersonen voor dit cohort zijn verloskundige patiënten die ofwel rechtstreeks worden verzorgd door of in overleg met het Regional Perinatal Center, Division of Maternal Foetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Een tweede groep vrouwen zonder voorgeschiedenis van hartziekte en zwangerschap zal ook worden geïdentificeerd als potentiële proefpersonen voor een controlecohort. Elke potentiële proefpersoon krijgt ook een eerste beoordeling van haar medische, chirurgische, gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis, zoals voorgeschreven door standaardzorg. Passend beheer voor de medische en verloskundige zorg van elke potentiële proefpersoon zal worden geïnitieerd en uitgevoerd door de geaccepteerde klinische praktijk. Potentiële proefpersonen voor dit cohort zijn verloskundige patiënten die ofwel rechtstreeks worden verzorgd door of in overleg met het Regional Perinatal Center, Division of Maternal Foetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Naast het management dat wordt gegeven als onderdeel van de standaard medische en verloskundige zorg, zal elke proefpersoon uit beide cohorten een reeks serum-BNP-metingen en echocardiogrammen ondergaan. Een serum-BNP-meting en echocardiogram worden verkregen tijdens het eerste, tweede en derde trimester, tijdens de bevalling of bevalling, 48 tot 72 uur na de bevalling en 6 tot 8 weken na de bevalling. Aanvullende onderzoeken zullen worden verkregen zoals aangegeven door standaard klinische indicaties. Serum BNP-metingen zullen worden uitgevoerd via laboratoriumdiensten die beschikbaar zijn bij SUNY Upstate Medical University of Crouse Hospital. Echocardiogramonderzoeken zullen worden uitgevoerd op Cardiology P.C. of kindercardiologie aan de SUNY Upstate Medical University.

Voor elke proefpersoon zal een standaardformulier worden gebruikt om de resultaten van de serum-BNP-metingen, de resultaten van de maternale echocardiogrammen en details van het klinische verloop van elke proefpersoon tijdens haar zwangerschap, bevalling, bevalling en na de bevalling vast te leggen. zorg. Complicaties met betrekking tot de hartfunctie en andere medische en verloskundige complicaties worden ook geregistreerd. Zie het bijgevoegde standaardformulier voor gegevensverzameling voor details.

Aan het einde van het onderzoek zal een vergelijking worden gemaakt tussen het cohort vrouwen met een hartaandoening en het cohort vrouwen zonder hartaandoening. Er zal een specifieke vergelijking worden gemaakt met betrekking tot serum-BNP-waarden, hartfunctie zoals gemeten op echocardiografie en klinisch beloop.

Statistische methoden, gegevensanalyse, interpretatie

Er zijn geen eerder gepubliceerde rapporten met betrekking tot het gebruik van een snelle serum-BNP-assay om de hartfunctie tijdens de zwangerschap te evalueren voor vrouwen met een bekende hartaandoening. Van 1 juni 2003 tot 31 mei 2004 bood het Regional Perinatal Center van de SUNY Upstate Medical University verloskundige zorg en consultatie aan 55 patiënten met ICD-9 Code 648.63, hartziekte tijdens de zwangerschap. Aangezien dit een pilootstudie is, wordt verwacht dat 20 proefpersonen voor het hartziektecohort in de loop van 1 tot 2 jaar kunnen worden gevolgd, samen met een controlecohort.

Specifieke metingen die worden verkregen door middel van echocardiografie en geregistreerd als metingen van de hartfunctie, zijn onder meer:

• Geschatte linkerventrikelejectiefractie
• Geschatte wanddikte van de linkerventrikel
• Geschatte cardiale output
• Rechter en linker atriale kamervolumes
• Rechter- en linkerventrikelkamervolumes
• Geschatte longslagaderdruk

Serum BNP-metingen worden verkregen en geregistreerd als eenheden van picogram/milliliter. Per assay wordt ongeveer 3-4 milliliter bloed verkregen in een standaard buisje met lavendelkleurige dop volgens standaard methoden voor bloedafname. De snelle kwantitatieve test voor BNP zal worden uitgevoerd op de Triage® BNP-test (internationaal) van Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, Californië.

Metingen van serum-BNP zullen worden gecorreleerd met klinisch beloop en objectieve metingen van de hartfunctie zoals bepaald door echocardiografie. Er wordt een lineair verband verwacht tussen de verhoging van de serum-BNP-meting en de mate van cardiale disfunctie. Verhoogde serum-BNP en cardiale disfunctie aangetoond op echocardiogram zouden ook moeten correleren met de klinische schatting van NYHA functionele status en de mate van congestief falen.