Evaluering av hjertefunksjon med ekko og BNP hos obstetriske pasienter med/uten hjertesykdom

Forekomsten av hjertesykdom under svangerskapet er ca. 2 prosent, og er den viktigste årsaken til ikke-obstetrisk mødredødelighet (1). Kvinner med kjent hjertesykdom og mistenkt hjertedysfunksjon har blitt overvåket og evaluert under graviditet, fødsel, fødsel og post partum med elektrokardiogram, langtidsrytmeregistrering og ekkokardiogram (2). Fysiologiske endringer som oppstår under normal graviditet inkluderer en 43 % økning i hjertevolum, 45 til 50 % økning i intravaskulært volum, 14 % reduksjon i serumkolloidosmotisk trykk og 28 % reduksjon i kolloidosmotisk trykk til pulmonal kapillærkiletrykkforhold. Disse hemodynamiske endringene antas å opprettholde tilstrekkelig uteroplacental perfusjon, møte de økte oksygen- og ernæringskravene gjennom svangerskapet og å beskytte mot plutselige hemodynamiske endringer utløst av blodtap, redusert venøs retur til hjertet og hypotensjon (3).

B-type natriuretisk peptid [BNP] frigjøres fra ventrikulært myokard som respons på økt ventrikkelveggspenning eller strekk. En rask analyse for måling av serum BNP-nivåer er utviklet og er i klinisk bruk for evaluering av dyspné relatert til ventrikulær dysfunksjon. Serum BNP-bestemmelse har blitt beskrevet som å ha et høyere nivå av diagnostisk nøyaktighet for kongestiv hjertesvikt som årsak til dyspné enn noe annet enkelt historisk, fysisk eller laboratoriefunn. Når den brukes sammen med annen klinisk informasjon, er den raske analysen for serum BNP-nivåer nyttig for å etablere eller utelukke hjertedysfunksjon som årsak til akutt oppstått dyspné (4). Under ukomplisert graviditet forblir BNP-nivåene i serum de samme som nivåene sett hos ikke-gravide kvinner. Blant pasienter med alvorlig svangerskapsforgiftning har serum BNP-nivåer blitt observert å stige til åtte ganger utgangsverdiene. Redusert venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon og prosentandel av fraksjonell forkortning i myokard ble observert i svangerskapsforgiftningsgruppen sammenlignet med den normale svangerskapsgruppen. Graden av strukturell og funksjonell endring var lineært relatert til graden av forhøyelse av kardiale natriuretiske peptider, inkludert B-type natriuretiske peptidnivåer (5).

Foreløpig klinisk erfaring indikerer at serum BNP-nivåer oppnådd ved en kommersielt tilgjengelig hurtiganalysemetode kan være relatert til graden av ventrikkeldysfunksjon blant obstetriske pasienter med akutt dyspné assosiert med svangerskapsforgiftning, tokolysebehandling eller en underliggende historie med hjerte- og lungesykdom (6). Hensikten med denne protokollen er å bestemme prospektivt om målingen av serum BNP-nivåer vil korrelere med hjertefunksjonsendringer notert på ekkokardiografi og klinisk blant gravide kvinner med en historie med hjertesykdom. Denne gruppen skal sammenlignes med en gruppe gravide kvinner som ikke har hatt hjertesykdom.

Spesifikke mål

De spesifikke målene for denne studien inkluderer følgende:

1. Etabler en gruppe av personer som har en historie med hjertesykdom som har diagnosen hjertesykdom, enten medfødt eller ervervet, som er gravide og ønsker å fortsette svangerskapet frem til fødselen.
2. Gi standard obstetrisk og hjertebehandling for disse forsøkspersonene og deres fostre som vil bli indikert av typen, arten og graden av hjertesykdom fra første trimester til etter fødsel.
3. Studieintervensjoner for å inkludere en serie ekkokardiogrammer for å begynne på tidspunktet for graviditetsdiagnose og fortsette til slutten av tidsrammen etter fødselen. Disse studiene vil finne sted i første, andre, tredje trimester, under fødselen, to til tre dager etter fødselen og seks uker etter fødselen.
4. Med hvert ekkokardiogram vil et serum BNP-nivå bli tegnet og målt for korrelasjon med funnene notert på ekkokardiografi.
5. Ytterligere data kan samles inn dersom et individ skulle trenge ytterligere evalueringer med ekkokardiografi og/eller BNP-serummålinger basert på kliniske indikasjoner.
6. Etabler en kohort av kontrollpersoner uten hjertesykdomshistorie som vil ha ekkokardiografi og serum BNP-målinger på samme tidsplan som beskrevet for personer med hjertesykdomshistorie for sammenligning.
7. Ved fullføring av studien vil en beskrivelse av fysiologiske endringer i hjertefunksjonen i hjertesykdomskohorten som kan tilskrives forsøkspersonenes hjertesykdomshistorie versus de som kan tilskrives de normale fysiologiske endringene i svangerskapet være tilgjengelig.
8. Ved fullføring av studien vil en beskrivelse av endringer i serumnivåene av BNP reflektere hjertedysfunksjon.

Studere design

Denne studieprotokollen bruker et prospektivt kohortdesign. En gruppe kvinner med en historie med hjertesykdom og graviditet vil bli identifisert som potensielle forsøkspersoner for en studiekohort. Hvert potensielt forsøksperson vil ha en innledende vurdering av hennes hjertehistorie, tilstand og funksjonsstatus. En detaljert gjennomgang av hennes fullstendige medisinske, kirurgiske, gynekologiske og obstetriske historie vil bli innhentet som diktert av standardbehandling. Hensiktsmessig ledelse for hvert potensielt fags medisinske og fødselshjelp vil bli initiert og utført av akseptert klinisk praksis. Potensielle emner for denne kohorten vil være obstetriske pasienter enten tatt hånd om direkte av eller i samråd med Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

En andre gruppe kvinner uten hjertesykdom og graviditet vil også bli identifisert som potensielle forsøkspersoner for en kontrollkohort. Hvert potensielt forsøksperson vil også ha en innledende vurdering av hennes medisinske, kirurgiske, gynekologiske og obstetriske historie som diktert av standardbehandling. Hensiktsmessig ledelse for hvert potensielt fags medisinske og fødselshjelp vil bli initiert og utført av akseptert klinisk praksis. Potensielle emner for denne kohorten vil være obstetriske pasienter enten tatt hånd om direkte av eller i samråd med Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

I tillegg til administrasjonen gitt som en del av standard medisinsk og fødselshjelp, vil hvert forsøksperson fra begge kohorter ha en serie med serum BNP-målinger og ekkokardiogrammer. En serum BNP-måling og ekkokardiogram vil bli tatt i løpet av første, andre og tredje trimester, i løpet av fødsel eller fødsel, 48 til 72 timer etter fødsel og 6 til 8 uker etter fødsel. Ytterligere studier vil bli oppnådd som angitt av standard kliniske indikasjoner. Serum BNP-målinger vil bli utført gjennom laboratorietjenester tilgjengelig ved SUNY Upstate Medical University eller Crouse Hospital. Ekkokardiogramstudier vil bli utført ved Cardiology P.C. eller Pediatric Cardiology ved SUNY Upstate Medical University.

Et standardskjema vil bli brukt for hvert forsøksperson for å registrere resultatene av BNP-målingene i serum, resultatene av morens ekkokardiogrammer og detaljer om det kliniske forløpet som hver enkelt individ opplever i løpet av svangerskapet, fødselen, fødselen og etter fødselen. omsorg. Komplikasjoner knyttet til hjertefunksjon samt andre medisinske og obstetriske komplikasjoner vil også bli registrert. Vennligst se vedlagte standard datainnsamlingsskjema for detaljer.

Ved avslutningen av studien vil det bli foretatt en sammenligning mellom kohorten av kvinner med hjertesykdom og kohorten av kvinner uten hjertesykdom. Spesifikk sammenligning vil bli gjort med hensyn til serum BNP-nivåer, hjertefunksjon målt ved ekkokardiografi og klinisk forløp.

Statistiske metoder, dataanalyse, tolkning

Det er ingen tidligere publiserte rapporter om bruk av en rask serum BNP-analyse for å evaluere hjertefunksjon under graviditet for kvinner med kjent hjertesykdom. Fra 1. juni 2003 til 31. mai 2004 ga det regionale perinatale senteret ved SUNY Upstate Medical University fødselshjelp og konsultasjon for 55 pasienter med ICD-9-kode 648.63, hjertesykdom under graviditet. Siden dette er en pilotstudie, er det forventet at 20 personer for hjertesykdomskohorten kan følges i løpet av 1 til 2 år, sammen med en kontrollkohort.

Spesifikke målinger som vil bli oppnådd ved ekkokardiografi og registrert som mål på hjertefunksjon vil omfatte:

• Estimert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon
• Estimert venstre ventrikkelveggtykkelse
• Estimert hjertevolum
• Høyre og venstre atriekammervolumer
• Høyre og venstre ventrikulære kammervolumer
• Estimert lungearterietrykk

Serum BNP-målinger vil bli innhentet og registrert som enheter av pikogram/milliliter. Omtrent 3-4 milliliter blod oppnås per analyse i et standard lavendelrør med standard blodprøvemetoder. Den raske kvantitative analysen for BNP vil bli kjørt på Triage® BNP Test (International) fra Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, California.

Målinger av serum BNP vil være korrelert med klinisk forløp og objektive mål på hjertefunksjon som bestemt ved ekkokardiografi. Det forventes en lineær sammenheng mellom forhøyet BNP-måling i serum og grad av hjertedysfunksjon. Forhøyet BNP i serum og hjertedysfunksjon vist på ekkokardiogram bør også korrelere med det kliniske estimat av NYHAs funksjonsstatus og graden av kongestiv svikt.