Evaluación de la Función Cardíaca con Eco y BNP en Pacientes Obstétricas Con/Sin Enfermedad Cardíaca

La incidencia de enfermedades cardíacas durante el embarazo es de alrededor del 2 % y es la principal causa de mortalidad materna no obstétrica (1). Las mujeres con enfermedad cardíaca conocida y sospecha de disfunción cardíaca han sido monitoreadas y evaluadas durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto con electrocardiograma, registro de ritmo a largo plazo y ecocardiograma (2). Los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo normal incluyen un aumento del 43 % en el gasto cardíaco, un aumento del 45 al 50 % en el volumen intravascular, una disminución del 14 % en la presión osmótica coloide sérica y una disminución del 28 % en la relación entre la presión osmótica coloide y la presión de enclavamiento capilar pulmonar. Se cree que estos cambios hemodinámicos mantienen una perfusión uteroplacentaria adecuada, satisfacen el aumento de las demandas nutricionales y de oxígeno a lo largo de la gestación y protegen contra los cambios hemodinámicos repentinos precipitados por la pérdida de sangre, la disminución del retorno venoso al corazón y la hipotensión (3).

El péptido natriurético tipo B [BNP] se libera del miocardio ventricular en respuesta al aumento de la tensión o estiramiento de la pared ventricular. Se ha desarrollado un ensayo rápido para la medición de los niveles séricos de BNP y está en uso clínico para la evaluación de la disnea relacionada con la disfunción ventricular. Se ha descrito que la determinación de BNP en suero tiene un mayor nivel de precisión diagnóstica para la insuficiencia cardíaca congestiva como causa de disnea que cualquier otro hallazgo histórico, físico o de laboratorio único. Cuando se utiliza junto con otra información clínica, el análisis rápido de los niveles séricos de BNP es útil para establecer o excluir la disfunción cardíaca como causa de la disnea de aparición aguda (4). Durante el embarazo sin complicaciones, los niveles séricos de BNP se mantienen iguales a los niveles observados en mujeres no embarazadas. Entre las pacientes con preeclampsia grave, se ha observado que los niveles séricos de BNP aumentan hasta ocho veces los valores iniciales. Se observó una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y del porcentaje de acortamiento fraccional dentro del miocardio en el grupo de preeclampsia en comparación con el grupo de embarazo normal. El grado de cambio estructural y funcional se relacionó linealmente con el grado de elevación de los péptidos natriuréticos cardíacos, incluidos los niveles de péptido natriurético tipo B (5).

La experiencia clínica preliminar indica que los niveles séricos de BNP obtenidos mediante un método de ensayo rápido disponible en el mercado pueden estar relacionados con el grado de disfunción ventricular en pacientes obstétricas con disnea aguda asociada con preeclampsia, tratamiento con tocólisis o antecedentes de enfermedad cardiopulmonar subyacente (6). El propósito de este protocolo es determinar prospectivamente si la medición de los niveles séricos de BNP se correlacionará con los cambios de la función cardíaca observados en la ecocardiografía y clínicamente entre las mujeres embarazadas con antecedentes de enfermedad cardíaca. Este grupo se comparará con un grupo de mujeres embarazadas sin antecedentes de enfermedad cardíaca.

Objetivos específicos

Entre los objetivos específicos de este estudio se encuentran los siguientes:

1. Establecer una cohorte de sujetos que tengan antecedentes de enfermedad cardíaca que tengan un diagnóstico de enfermedad cardíaca, ya sea congénita o adquirida, que estén embarazadas y deseen continuar con sus embarazos hasta el parto.
2. Proporcione atención obstétrica y cardíaca estándar para estos sujetos y sus fetos, según lo indique el tipo, la naturaleza y el grado de enfermedad cardíaca presente desde el primer trimestre hasta después del parto.
3. Intervenciones de estudio para incluir una serie de ecocardiogramas para comenzar en el momento del diagnóstico de embarazo y continuar hasta el final del período de tiempo posparto. Estos estudios se realizarán en el primer, segundo y tercer trimestre, durante el trabajo de parto, dos o tres días después del parto y seis semanas después del parto.
4. Con cada ecocardiograma, se extraerá y medirá un nivel de BNP en suero para correlacionarlo con los hallazgos observados en la ecocardiografía.
5. Se pueden recopilar datos adicionales si un sujeto individual requiriera evaluaciones adicionales con ecocardiografía y/o mediciones séricas de BNP basadas en indicaciones clínicas.
6. Establezca una cohorte de sujetos de control sin antecedentes de enfermedad cardíaca a los que se les realizarán ecocardiografías y mediciones de BNP sérico en el mismo programa descrito para sujetos con antecedentes de enfermedad cardíaca a modo de comparación.
7. Al finalizar el estudio, estará disponible una descripción de los cambios fisiológicos en la función cardíaca en la cohorte de enfermedades cardíacas atribuibles a los antecedentes de enfermedad cardíaca de los sujetos frente a los atribuibles a los cambios fisiológicos normales del embarazo.
8. Al finalizar el estudio, una descripción de los cambios en los niveles séricos de BNP reflejará una disfunción cardíaca.

Diseño del estudio

Este protocolo de estudio emplea un diseño de cohorte prospectivo. Un grupo de mujeres con antecedentes de enfermedad cardíaca y embarazo se identificará como sujetos potenciales para una cohorte de estudio. Cada sujeto potencial tendrá una evaluación inicial de su historial cardíaco, condición y estado funcional. Se obtendrá una revisión detallada de su historial médico, quirúrgico, ginecológico y obstétrico completo según lo dictado por la atención estándar. Se iniciará y llevará a cabo una gestión adecuada para la atención médica y obstétrica de cada sujeto potencial mediante la práctica clínica aceptada. Los sujetos potenciales de esta cohorte serán pacientes obstétricas atendidas directamente o en consulta con el Centro Perinatal Regional, División de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Médica de SUNY Upstate.

Un segundo grupo de mujeres sin antecedentes de enfermedad cardíaca y embarazo también se identificará como sujetos potenciales para una cohorte de control. Cada sujeto potencial también tendrá una evaluación inicial de su historial médico, quirúrgico, ginecológico y obstétrico según lo dictado por la atención estándar. Se iniciará y llevará a cabo una gestión adecuada para la atención médica y obstétrica de cada sujeto potencial mediante la práctica clínica aceptada. Los sujetos potenciales de esta cohorte serán pacientes obstétricas atendidas directamente o en consulta con el Centro Perinatal Regional, División de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Médica de SUNY Upstate.

Además del manejo brindado como parte de la atención médica y obstétrica estándar, cada sujeto de ambas cohortes tendrá una serie de mediciones de BNP en suero y ecocardiogramas. Se obtendrá una medición de BNP en suero y un ecocardiograma durante el primer, segundo y tercer trimestre, durante el trabajo de parto o parto, 48 a 72 horas después del parto y 6 a 8 semanas después del parto. Se obtendrán estudios adicionales según lo indiquen las indicaciones clínicas estándar. Las mediciones de BNP en suero se realizarán a través de los servicios de laboratorio disponibles en SUNY Upstate Medical University o Crouse Hospital. Los estudios de ecocardiograma se realizarán en Cardiología P.C. o Cardiología Pediátrica en SUNY Upstate Medical University.

Se utilizará un formulario estándar para cada sujeto para registrar los resultados de las mediciones de BNP en suero, los resultados de los ecocardiogramas maternos y los detalles del curso clínico experimentado por cada sujeto durante el curso de su embarazo, trabajo de parto, parto y posparto. cuidado. También se registrarán las complicaciones relacionadas con la función cardíaca, así como otras complicaciones médicas y obstétricas. Consulte el formulario de recopilación de datos estándar adjunto para obtener más detalles.

Al finalizar el estudio, se realizará una comparación entre la cohorte de mujeres con enfermedad cardíaca y la cohorte de mujeres sin enfermedad cardíaca. Se realizará una comparación específica con respecto a los niveles séricos de BNP, la función cardíaca medida en la ecocardiografía y el curso clínico.

Métodos Estadísticos, Análisis de Datos, Interpretación

No existen informes publicados anteriormente sobre el uso de un ensayo rápido de BNP en suero para evaluar la función cardíaca durante el embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca conocida. Del 1 de junio de 2003 al 31 de mayo de 2004, el Centro Perinatal Regional de SUNY Upstate Medical University brindó atención obstétrica y consultas a 55 pacientes con ICD-9 Código 648.63, enfermedad cardíaca en el embarazo. Dado que se trata de un estudio piloto, se anticipa que 20 sujetos de la cohorte de enfermedades cardíacas podrán ser seguidos en el transcurso de 1 a 2 años, junto con una cohorte de control.

Las medidas específicas que se obtendrán mediante ecocardiografía y se registrarán como medidas de la función cardíaca incluirán:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada
• Espesor estimado de la pared del ventrículo izquierdo
• Gasto cardíaco estimado
• Volúmenes de las cámaras auriculares derecha e izquierda
• Volúmenes de las cámaras ventriculares derecha e izquierda
• Presión arterial pulmonar estimada

Las mediciones de BNP en suero se obtendrán y registrarán como unidades de picogramos/mililitro. Se obtienen aproximadamente 3-4 mililitros de sangre por ensayo en un tubo estándar con tapa de lavanda mediante métodos estándar de muestreo de sangre. El ensayo cuantitativo rápido para BNP se ejecutará en la prueba Triage® BNP (International) de Biosite Diagnostics, Incorporated, San Diego, California.

Las mediciones de BNP en suero se correlacionarán con el curso clínico y las medidas objetivas de la función cardíaca determinadas por ecocardiografía. Se espera una relación lineal entre la elevación de la medición de BNP en suero y el grado de disfunción cardíaca. El BNP sérico elevado y la disfunción cardíaca demostrada en el ecocardiograma también deben correlacionarse con la estimación clínica del estado funcional de la NYHA y el grado de insuficiencia congestiva.