Posouzení energetických výdajů předčasně narozených kojenců

Postnatální omezení růstu se stalo problémem, který dosud nebyl vyřešen a studován na většině novorozeneckých oddělení. Novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností rostou pomaleji, než se očekávalo, a vyvrcholí tak opožděným mimoděložním růstem, ať už v termínu hodnocení, ať už v době propuštění z porodnice, a proto je hledání adekvátní výživy problémem. kritický problém. Přestože existují vnitřní rizikové faktory související s nedonošením, nutriční přístup personálu novorozeneckého oddělení hraje rozhodující roli na prevalenci malnutrice.

Přestože význam vhodného nutričního managementu u předčasně narozených dětí byl jasně uznán, nezbytné nutriční požadavky většiny živin nebyly dosud dobře stanoveny a tyto nejistoty mohou přispívat k omezenému příjmu živin (Hay et al, 1999).

V případě čerstvého a extrahovaného mateřského mléka bylo mateřské mléko považováno za preferované krmivo pro předčasně narozené novorozence pro svou stravitelnost, vyvážené chemické složení, schopnost zajistit imunitu a prevenci budoucích onemocnění (AAP, 2003). Kromě toho bylo mateřské mléko spojeno s nižším energetickým výdejem, který má být používán ve srovnání s předčasně narozenou výživou, a to může podporovat růst novorozence (Lubetzky et al, 2003). Mnohé z jeho výhod však mohou být ztraceny, když lidské mléko pochází z bazénu a je pasterizováno a jeho použití je spojeno s nepřiměřeným přírůstkem hmotnosti a nutričním deficitem během pobytu v nemocnici. Proto je někdy nutné použít ke krmení předčasně narozeného dítěte mateřské mléko s posilovačem nebo předčasně narozenou výživou, aby se zvýšil přísun kalorií a bílkovin a přírůstek hmotnosti. Mléčné přípravky pro předčasně narozené děti mají v současnosti vysokou kalorickou hustotu a jsou lépe stravitelné, ale nemají kapacitu zajistit imunitu. Tváří v tvář tomuto problému probíhá několik studií, které mají znát a diskutovat o nejlepším nutričním přístupu pro předčasně narozené novorozence během pobytu v nemocnici. Mezi faktory, které mohou mít vliv na tento přístup, je energetický výdej způsobený typem stravy novorozenců a tím, jak jsou metabolizovány její kalorické složky (makronutrienty).

Tváří v tvář výše uvedenému zůstává následující otázka: Bude mít individuální úprava kalorické hustoty lidského a umělého mléka podávaného novorozencům s velmi nízkou porodní hmotností skutečně nějaký dopad na energetický výdej?

2 - CÍLE

2.1 – OBECNĚ:

- Porovnat energetický výdej předčasně narozených dětí krmených obohaceným lidským mlékem a předčasně narozenou kojeneckou výživou

2.2 – SPECIFICKÉ:

• Analyzovat kalorický obsah a makronutrienty (tuk, bílkoviny a laktózu) přítomných v mateřském mléce krmeném novorozencem s velmi nízkou porodní hmotností v době nepřímého kalorimetrického testu;
• Analyzovat dopad kalorické hustoty mléka podávaného každému novorozenci na energetický výdej;
• Porovnat chemické složení mlék nabízených novorozencům s velmi nízkou porodní hmotností a jejich využití ve výdeji energie
• Analyzovat vliv energetických substrátů na respirační koeficient;

• Vypracovat křivku energetického výdeje před a po jídle u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností pro každý typ krmeného mléka

  3- MATERIÁLY A METODY

3.1 – Účastníci: Kritéria zařazení:

Novorozenci přijatí na jednotku intenzivní péče Institutu Fernandes Figueira s porodní hmotností pod 1500 g, Aby mohli být zahrnuti do studie, novorozenci musí být na vzduchu v místnosti se stabilním růstem, bez elektrolytické nerovnováhy, krmeni žaludeční sondou, s 160/ml/ ky/den tekutin, střídání mateřského mléka a výživy pro předčasně narozené. Novorozenci musí tolerovat celou stravu, bez významných žaludečních reziduí (>5 % celkové stravy).

Z etických důvodů nebudou zahrnuti novorozenci, kteří výhradně kojí.

3.1.1 – Kritéria vyloučení:

Novorozenci, kteří ve svých vyšetřeních vykazují následující: významné žaludeční rezidua, známky a příznaky sepse, opakované příhody apnoe, které vyžadovaly použití respiračních stimulantů.

3.2 – Výpočet velikosti vzorku:

Velikost vzorku 25 novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností byla vypočtena na základě výsledků získaných od Lubetzky et al (2003), přičemž byl uvažován 10% rozdíl mezi energetickým výdejem mateřského mléka a předčasně narozené výživy. Hladina významnosti byla 95 % se silou testu 99 %. Při tomto výpočtu byl použit software MedCalc.

3.3 - Místo studia

Studie bude provedena na jednotce intenzivní péče pro novorozence Institutu Fernandese Figueira (IFF) / Nadace Oswalda Cruze (FIOCRUZ), v Rio de Janeiru - RJ. Tento výzkum byl autorizován přednostou Neonatologického oddělení tohoto pracoviště.

3.4 - Hlavní koncový bod

Energetický výdej upravený podle kalorické hustoty mléka u obou skupin měřený otevřeným systémem nepřímé kalorimetrie před a po krmení.

3.5 - Návrh studie

Bude provedena randomizovaná, kontrolovaná, zkřížená, dvojitě zaslepená klinická studie, ve které bude novorozenec svou vlastní kontrolou. Randomizace bude podle typu stravy na začátku studie. Polovina účastníků bude náhodně přidělena k zahájení studie s použitím jednoho typu mléka (například mateřského mléka) a později jiného typu mléka (předčasně narozená kojenecká výživa) a druhá polovina udělá opak.

3.6 Randomizace a zaslepení

Novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností zahrnutí do studie budou randomizováni pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel, aby zpočátku dostali lidské mléko a poté mléčnou formuli nebo naopak. Tato studie bude provedena výzkumnými pracovníky, kteří byli vyškoleni k manipulaci s veškerým nezbytným vybavením a technikami a také k provádění postupů.

Zpočátku bude Human Milk Bank požádána, aby dodala lidské mléko s kalorickou hodnotou nad 65 kcal/100 ml. Když je odesláno do Mléčné banky k distribuci, bude znovu posouzeno výzkumným pracovníkem, který bude mít na starosti analýzu kalorického obsahu a makroživin obsažených v mléce a také randomizaci. Po přijetí „diety A“ na 24 hodin provede další výzkumník, který bude „slepý“, tedy nebude vědět, která dieta byla podávána, test nepřímé kalorimetrie, který se bude opakovat 24 hodin po druhém typu strava.

Výzkumník pověřený analýzou výsledků bude také „slepý“, to znamená, že nebude vědět, které mléko patří do „diety A“ a do „diety B“.

3.7 - Protokol studie

Hodnocení energetické náročnosti

Posouzení energetického výdeje bude provedeno nepřímou kalorimetrií pomocí Deltatrac II Metabolic Monitor (Datex-Ohmeda, Helsink, Finsko). Toto zařízení je založeno na principu otevřeného okruhu, který umožňuje měření spotřeby kyslíku (VO2) a produkce oxidu uhličitého (VCO2) pomocí generátoru s kontinuálním průtokem.

Nepřímý kalorimetrický test bude proveden mezi 21. a 28. dnem života, tedy obdobím, kdy novorozenec dosáhne dobré metabolické stability.

Novorozenec bude držen uvnitř inkubátoru, v termoneutrální zóně, s kapucí zakrývající obličej, bez oblečení nebo doplňků, jako jsou ponožky, rukavice a čepice, s čistými plenkami, v poloze na břiše, spí nebo ve stavu ospalosti. Teplota bude zaznamenávána teploměrem připevněným na kůži dítěte. Volba polohy na břiše je založena na skutečnosti, že právě v této poloze zůstávají nedonošení novorozenci nejtišší, kromě mnoha výhod, které poskytuje v souvislosti s respirační funkcí. Pohyby těla budou zaznamenávány před a během testu nepřímé kalorimetrie podle stupnice navržené Thureenem (1998), která spojuje aktivitu a výdej energie. Měření bude přerušeno, když jsou kojenci vzhůru a aktivní nebo pláčou.

Deltatrac II má software a k němu připojenou tiskárnu, která poskytuje průměrnou hodnotu a směrodatnou odchylku následujících parametrů: základní energetický výdej, vydechovaný objem CO2, inspirovaný objem CO2 a procento využití sacharidů, bílkovin a tuků, na konci test.

Test nepřímé kalorimetrie bude probíhat v těchto časech: 60 minut před podáním diety, 30 minut během diety prostřednictvím gastroklýzy a 90 minut po podání diety, celkem 180 minut.

Po 24hodinovém držení jednoho typu stravy se provede nepřímý kalorimetrický test a hned poté bude kojenec 24 hodin přikrmován druhým typem stravy a na konci bude proveden další nepřímý kalorimetrický test. Je nutné dodržet 24 hodinovou vymývací periodu, aby nedošlo k interferenci živin z předchozí stravy, protože studie prokázaly, že tepelný efekt jídla může trvat asi 18 hodin.

Proveditelnost získání základního stavu novorozenců, tedy stavu, ve kterém kojenci zůstávají po dlouhou dobu v klidu, může být zajištěna tím, že většina novorozenců spí asi 60 % svého času a jsou v klidu. bdělý stav 25 % jejich času – když je metabolismus nízký. Ve zbývajících 15 % případů jsou novorozenci buď krmeni, nebo pláčou.

Analýza mléka Za účelem posouzení lidského mléka pozřeného novorozencem se v době testu odebere 9 ml vzorku mléka - 2 ml se analyzují pomocí krématokritu a zbývajících 7 ml se pošle na kvalitativní analýzu bílkovin, tuku, laktózy a celkového kalorického obsahu, dávkováno spektrofotometrickou technikou – pomocí INFRAČERVENÉ ANALÝZY (Milko-Scan Minor 104, který již byl validován pro analýzu lidského mléka. Lidské mléko, které bude novorozenci krmeno v době testu, musí mít kalorickou hodnotu alespoň 65 kcal/100 ml.

Vzorec mléka bude vypočítán pomocí informací uvedených na etiketě produktu, s ohledem na objem a ředění a nejčastěji používaný vzorec je Pré-Nan. Hodnoty složek předčasně narozené výživy jsou Sacharidy 8,6 g/100 ml, bílkoviny 2,3 g/100 ml, tuky 4,2 g/100 ml a celkový obsah kcal je 80 kcal/100 ml.

Charakteristiky populace

Pro charakterizaci populace budou shromážděna následující antropometrická data: hmotnost, délka a také proměnné související s narozením – nutriční stav a neonatální postupy.

3.8 - Analýza

Data budou vložena do databáze vytvořené pomocí STATA a analýzy budou provedeny pomocí softwaru STATA. Analýza výsledků bude provedena analýzou rozptylu (ANOVA) pro data s normálním rozdělením nebo Kruskal-Wallis a Wilcoxon pro neparametrická data o spojitých proměnných nebo chí-kvadrát pro kategorické proměnné. Regresní model bude použit pro analýzu asociace uvažovaného souboru proměnných s energetickým výdejem. Výběr proměnných, které budou použity v regresním modelu, bude definován na základě bivariačních analýz. Výsledek bude považován za statisticky významný, pokud je hodnota p < 0,05.

3.9- Prezentace výsledků

Výsledky budou prezentovány v souladu se standardy navrženými CONSORT pomocí vývojového diagramu tvořeného čtyřmi fázemi: výběr, přiřazení, sledování a analýza, jak je znázorněno na schématu níže.

4.0 – Etické otázky

Tento projekt byl schválen Institucionálním kontrolním výborem pro výzkum s lidmi Institutu Fernandese Figueira pod číslem protokolu 0057.0.008.000-06.

Termín svobodného a informovaného souhlasu bude vyžádán od zákonného zástupce novorozence a do této výzkumné práce bude zahrnut až po podpisu termínu.

5 - ODKAZY

Americký akademický pediatrický výbor pro výživu (AAP). Příručka výživy dětí - 5. vydání. Editoval Ronald E. Kleinman., 2003.

Hay W, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD a kol. Shrnutí workshopu: Výživa kojence s extrémně nízkou porodní hmotností. Pediatrie 1999; 104 (6): 1360-1368.

Lubetzky R, Vaisman N, Mimouni FB, Dollberg S. Výdej energie u předčasně narozených dětí krmených mlékem versus umělou výživou. J Pediatr 2003; 143(6):750-753.

Thureen PJ, Phillips R, Baron KA. Demarie MP; Hay WWJr. Přímé měření energetického výdeje pohybové aktivity u předčasně narozených dětí. J Appl Physiol 1998; 85(1):223-230.