Evaluación del gasto energético de los bebés prematuros

La restricción del crecimiento posnatal se ha convertido en un problema aún por resolver y estudiar en la mayoría de las unidades neonatales. Los recién nacidos con muy bajo peso al nacer crecen a un ritmo menor al esperado, culminando así con un retraso en el crecimiento extrauterino, ya sea en la valoración a término, ya sea al momento del alta hospitalaria, y esto hace que la búsqueda de una nutrición adecuada sea una tema crítico. Si bien existen factores de riesgo intrínsecos relacionados con la prematuridad, el abordaje nutricional del personal de la unidad neonatal juega un papel determinante en la prevalencia de la desnutrición.

Aunque se ha reconocido claramente la importancia de un manejo nutricional apropiado de los bebés prematuros, aún no se han establecido bien los requerimientos nutricionales necesarios de la mayoría de los nutrientes y estas incertidumbres pueden contribuir a una ingesta limitada de nutrientes (Hay et al, 1999).

Cuando se trata de leche materna fresca y extraída, la leche humana ha sido considerada el alimento preferido por los recién nacidos prematuros, por su digestibilidad, composición química balanceada, capacidad de brindar inmunidad y prevención de futuras enfermedades (AAP, 2003). Además, la leche humana se ha asociado con un menor gasto de energía para ser utilizada en comparación con la fórmula de pretérmino, y esto puede promover el crecimiento del recién nacido (Lubetzky et al, 2003). Sin embargo, muchas de sus ventajas pueden perderse cuando la leche humana proviene de una piscina y se pasteuriza, y su uso se ha asociado con una ganancia de peso inadecuada y un déficit nutricional durante la estancia hospitalaria. Por lo tanto, a veces es necesario usar leche humana con fortificante o fórmula para prematuros, para alimentar al lactante prematuro, con el fin de aumentar el aporte calórico-proteico y el aumento de peso. Las fórmulas lácteas para bebés prematuros actualmente tienen una alta densidad calórica y se digieren mejor, pero no tienen la capacidad de brindar inmunidad. Frente a este problema, varios estudios están en curso para conocer y discutir el mejor abordaje nutricional para los recién nacidos prematuros durante la estancia hospitalaria. Entre los factores que pueden incidir en este abordaje se encuentra el gasto energético originado por el tipo de alimentación del recién nacido y por cómo se metabolizan sus constituyentes calóricos (macronutrientes).

Frente a lo anterior, queda la siguiente pregunta: ¿El ajuste individual de la densidad calórica de la leche humana y de fórmula alimentada a recién nacidos con muy bajo peso al nacer tendrá realmente algún impacto en el gasto energético?

2 - OBJETIVOS

2.1 - GENERALIDADES:

- Comparar el gasto de energía de los lactantes prematuros alimentados con leche materna fortificada frente a fórmulas para lactantes prematuros

2.2 - ESPECÍFICAS:

• Analizar el contenido calórico y los macronutrientes (grasa, proteína y lactosa) presentes en la leche humana alimentada al recién nacido de muy bajo peso al nacer al momento de la prueba de calorimetría indirecta;
• Analizar el impacto de la densidad calórica de la leche alimentada a cada recién nacido en el gasto energético;
• Comparar la composición química de las leches ofrecidas a recién nacidos de muy bajo peso al nacer y su uso en el gasto energético
• Analizar el impacto de los sustratos energéticos sobre el coeficiente respiratorio;

• Elaborar una curva de gasto energético pre y posprandial de recién nacidos de muy bajo peso al nacer para cada tipo de leche alimentada

  3- MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 - Participantes: Criterios de inclusión:

Recién nacidos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Fernandes Figueira con peso al nacer inferior a 1500g, Para ser incluidos en el estudio, los recién nacidos deben estar en aire ambiente, con crecimiento estable, sin desequilibrio electrolítico, alimentados por sonda, con 160/ml/ ky/día líquidos, alternando leche humana y fórmula para prematuros. Los recién nacidos deben estar tolerando toda la dieta, sin residuos gástricos significativos (>5% de la dieta total).

Por razones éticas, no se incluirán los recién nacidos con lactancia materna exclusiva.

3.1.1 - Criterios de exclusión:

Serán excluidos los recién nacidos que presenten en sus exámenes: residuo gástrico importante, signos y síntomas de sepsis, episodios de apnea de repetición que hayan requerido el uso de estimulantes respiratorios.

3.2 - Cálculo del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra de 25 recién nacidos con muy bajo peso al nacer se calculó con base en los resultados obtenidos por Lubetzky et al (2003), considerando una diferencia del 10% entre el gasto energético de la leche humana y la fórmula de pretérmino. El nivel de significación fue del 95% con una potencia de la prueba del 99%. En este cálculo se utilizó el software MedCalc.

3.3 - Lugar de estudio

El estudio será realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Instituto Fernandes Figueira (IFF) / Fundación Oswald Cruz (FIOCRUZ), en Rio de Janeiro - RJ. Esta investigación fue autorizada por el Jefe del Servicio de Neonatología de esta unidad.

3.4 - Criterio de valoración principal

Gasto de energía ajustado por la densidad calórica de la leche en ambos grupos medido por calorimetría indirecta de sistema abierto antes y después de la alimentación.

3.5 - Diseño del estudio

Se realizará un ensayo clínico aleatorizado, controlado, cruzado, doble ciego en el que el recién nacido será su propio control. La aleatorización será según el tipo de dieta al inicio del estudio. La mitad de los participantes serán asignados aleatoriamente para comenzar el estudio usando un tipo de leche (por ejemplo, leche humana) y luego otro tipo de leche (fórmula para bebés prematuros) y la otra mitad hará lo contrario.

3.6 Aleatorización y cegamiento

Los recién nacidos con muy bajo peso al nacer incluidos en el estudio serán asignados aleatoriamente utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora, para obtener inicialmente leche humana y luego leche de fórmula o viceversa. Este estudio será realizado por investigadores que han sido capacitados para manejar todos los equipos y técnicas necesarios, así como para realizar los procedimientos.

Inicialmente se solicitará al Banco de Leche Humana que suministre leche humana con un valor calórico superior a 65 Kcal/100ml. Cuando sea enviada al Banco de Leche para su distribución, será valorada nuevamente por un investigador del plantel, quien se encargará de analizar el contenido calórico y de macronutrientes que contiene la leche y también de la aleatorización. Después de recibir la "dieta A" durante 24 horas, otro investigador, que será "ciego", es decir, que no sabrá qué dieta se le dio, realizará la prueba de calorimetría indirecta, que se repetirá 24 horas después del otro tipo de dieta.

El investigador encargado de analizar los resultados también será "ciego", es decir, no sabrá qué leche pertenece a la "dieta A" ya la "dieta B".

3.7 - Protocolo de estudio

Evaluación del gasto energético

La evaluación del gasto energético se realizará mediante calorimetría indirecta, utilizando el Monitor Metabólico Deltatrac II (Datex-Ohmeda, Helsink, Finlandia). Este equipo se basa en el principio de circuito abierto, que permite medir el consumo de oxígeno (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2), utilizando un generador de flujo continuo.

La prueba de calorimetría indirecta se realizará entre los días 21 y 28 de vida, período en el que el recién nacido alcanza una buena estabilidad metabólica.

El recién nacido se mantendrá dentro de la incubadora, en zona termoneutra, con la capota cubriéndole el rostro, sin ropa ni complementos como calcetines, guantes y gorros, con pañales limpios, en decúbito prono, durmiendo o en estado de somnolencia. La temperatura se registrará con un termómetro adherido a la piel del bebé. La elección de la posición prono se basa en que es en esta posición donde los recién nacidos prematuros permanecen más tranquilos, además de los múltiples beneficios que aporta relacionados con la función respiratoria. Se registrarán los movimientos corporales antes y durante la prueba de calorimetría indirecta, siguiendo una escala propuesta por Thureen (1998), que asocia actividad y gasto energético. La medición se interrumpirá cuando los bebés estén despiertos y activos o llorando.

Deltatrac II tiene un software y una impresora conectada al mismo, que proporciona el valor promedio y la desviación estándar de los siguientes parámetros: gasto energético basal, volumen de CO2 espirado, volumen de CO2 inspirado y porcentaje de uso de carbohidratos, proteínas y grasas, al final de la prueba.

La prueba de calorimetría indirecta se realizará en los siguientes tiempos: 60 minutos antes de la administración de la dieta, 30 minutos durante la dieta por gastroclisis y 90 minutos después de la administración de la dieta, en un total de 180 minutos.

Después de haber tenido un tipo de dieta durante 24 horas, se realizará la prueba de calorimetría indirecta y acto seguido se alimentará al lactante con el otro tipo de dieta durante 24 horas, al final de las cuales se realizará otra prueba de calorimetría indirecta. Es necesario observar un período de lavado de 24 horas para asegurarse de que no haya interferencia de los nutrientes de la dieta anterior, porque los estudios han demostrado que el efecto térmico de los alimentos puede durar alrededor de 18 horas.

La viabilidad de obtener un estado de referencia de los recién nacidos, es decir, un estado en el que los bebés permanezcan quietos durante un largo período de tiempo, puede asegurarse por el hecho de que la mayoría de los recién nacidos duermen alrededor del 60 % de su tiempo y están en un estado de calma. estado despierto el 25% de su tiempo - cuando el metabolismo es bajo. En el otro 15% del tiempo, los recién nacidos están siendo alimentados o llorando.

Análisis de la leche Para evaluar la leche humana ingerida por el recién nacido, en el momento de la prueba se tomará una muestra de leche de 9 ml, se analizarán 2 ml mediante crematocrito y los 7 ml restantes se enviarán para análisis cualitativo de proteína, grasa, lactosa y contenido calórico total, dosificado por técnica de espectrofotometría - utilizando ANÁLISIS INFRARROJO (Milko-Scan Minor 104, que ya ha sido validado para análisis de leche humana). La leche humana con la que se alimentará al recién nacido, en el momento de la prueba, deberá tener un valor calórico de al menos 65 Kcal/100ml.

La leche de fórmula se calculará utilizando la información provista en la etiqueta del producto, considerando el volumen y la dilución y la fórmula más utilizada es Pré-Nan. Los valores de los componentes de la fórmula para prematuros son Hidratos de Carbono 8,6g/100 ml, Proteínas 2,3g/100 ml, Grasas 4,2g/100 ml y kcal totales 80 Kcal/100 ml.

Características de la población

Se recolectarán los siguientes datos antropométricos para caracterizar a la población: peso, talla, así como variables relacionadas con el nacimiento - estado nutricional y prácticas neonatales.

3.8 - Análisis

Los datos se ingresarán en una base de datos creada con STATA y los análisis se realizarán con el software STATA. El análisis de los resultados se realizará mediante análisis de varianza (ANOVA) para datos con distribución normal o Kruskal-Wallis y Wilcoxon para datos no paramétricos de variables continuas o por chi-cuadrado para variables categóricas. Se utilizará el modelo de regresión para el análisis de asociación del conjunto de variables consideradas con el gasto energético. La elección de las variables que se utilizarán en el modelo de regresión se definirá con base en análisis bivariados. El resultado se considerará estadísticamente significativo si el valor de p es < 0,05.

3.9- Presentación de resultados

Los resultados serán presentados de conformidad con los estándares sugeridos por CONSORT, utilizando un diagrama de flujo formado por cuatro fases: selección, asignación, seguimiento y análisis, como se muestra en el siguiente esquema.

4.0- Cuestiones éticas

Este proyecto ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional para la Investigación con Seres Humanos del Instituto Fernandes Figueira, bajo el protocolo número 0057.0.008.000-06.

El Término de consentimiento libre e informado se solicitará al representante legal del recién nacido, y sólo se incluirán en este trabajo de investigación después de la firma del mismo.

5 - REFERENCIAS

Comité Académico Estadounidense de Pediatría sobre Nutrición (AAP). Manual de Nutrición Pediátrica - 5ª Edición. Editado por Ronald E. Kleinman., 2003.

Hay W, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD et al. Resumen del Taller: Nutrición del Lactante de Peso Extremadamente Bajo al Nacer. Pediatría 1999; 104 (6):1360-1368.

Lubetzky R, Vaisman N, Mimouni FB, Dollberg S. Gasto de energía en lactantes prematuros alimentados con leche humana versus alimentados con fórmula. J Pediatr 2003; 143(6):750-753.

Thureen PJ, Phillips R, Baron KA. diputada Demarie; Hay WWJr. Medición directa del gasto energético de la actividad física en recién nacidos prematuros. J Appl Physiol 1998; 85(1):223-230.