Avaliação do gasto energético de bebês prematuros

A restrição do crescimento pós-natal tornou-se um problema ainda a ser resolvido e estudado na maioria das unidades neonatais. Recém-nascidos com muito baixo peso crescem em ritmo inferior ao esperado, culminando assim com retardo do crescimento extrauterino, seja na avaliação de termo, seja na alta hospitalar, o que torna a busca por uma alimentação adequada um desafio questão crítica. Embora existam fatores de risco intrínsecos relacionados à prematuridade, a abordagem nutricional da equipe da unidade neonatal tem papel decisivo na prevalência da desnutrição.

Embora a importância do manejo nutricional adequado de bebês prematuros tenha sido claramente reconhecida, as necessidades nutricionais necessárias da maioria dos nutrientes ainda não foram bem estabelecidas e essas incertezas podem contribuir para uma ingestão limitada de nutrientes (Hay et al, 1999).

Quando leite fresco e extraído da própria mãe, o leite humano tem sido considerado o alimento preferencial para recém-nascidos prematuros, devido à sua digestibilidade, composição química balanceada, capacidade de conferir imunidade e prevenir doenças futuras (AAP, 2003). Além disso, o leite humano tem sido associado a menor gasto energético a ser utilizado em comparação com a fórmula pré-termo, podendo favorecer o crescimento do recém-nascido (Lubetzky et al, 2003). No entanto, muitas de suas vantagens podem ser perdidas quando o leite humano vem de um pool e é pasteurizado, e seu uso tem sido associado a ganho de peso inadequado e déficit nutricional durante a internação. Assim, às vezes é necessário o uso de leite humano com fortificante ou fórmula pré-termo, para alimentar o prematuro, a fim de aumentar a oferta calórico-proteica e o ganho de peso. As fórmulas lácteas para bebês prematuros têm atualmente alta densidade calórica e são melhor digeridas, mas não têm capacidade de fornecer imunidade. Diante desse problema, diversos estudos estão em andamento para conhecer e discutir a melhor conduta nutricional para o recém-nascido prematuro durante a internação. Entre os fatores que podem interferir nessa abordagem está o gasto energético decorrente do tipo de alimentação do recém-nascido e da forma como seus constituintes calóricos (macronutrientes) são metabolizados.

Diante do exposto, fica o seguinte questionamento: será que o ajuste individual da densidade calórica do leite humano e do leite de fórmula para recém-nascidos de muito baixo peso tem algum impacto no gasto energético?

2 - OBJETIVOS

2.1 - GERAL:

- Comparar o gasto energético de bebês prematuros alimentados com leite humano fortificado versus fórmula infantil pré-termo

2.2 - ESPECÍFICOS:

• Analisar o conteúdo calórico e os macronutrientes (gordura, proteína e lactose) presentes no leite humano fornecido ao recém-nascido de muito baixo peso no momento da prova de calorimetria indireta;
• Analisar o impacto da densidade calórica do leite fornecido a cada recém-nascido no gasto energético;
• Comparar a composição química dos leites oferecidos a recém-nascidos de muito baixo peso e sua utilização no gasto energético
• Analisar o impacto dos substratos energéticos no coeficiente respiratório;

• Elaborar curva de gasto energético pré e pós-prandial de recém-nascidos de muito baixo peso para cada tipo de leite alimentado

  3- MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 - Participantes: Critérios de inclusão:

Recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva do Instituto Fernandes Figueira com peso de nascimento inferior a 1500g. Para serem incluídos no estudo, os recém-nascidos deverão estar em ar ambiente, com crescimento estável, sem desequilíbrio eletrolítico, alimentados por gavagem, com 160/ml/ fluidos ky/dia, alternando leite humano e fórmula para prematuridade. Os recém-nascidos devem tolerar toda a dieta, sem resíduo gástrico significativo (>5% da dieta total).

Por questões éticas, não serão incluídos recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo.

3.1.1 - Critérios de exclusão:

Serão excluídos os recém-nascidos que apresentarem em seus exames: resíduo gástrico significativo, sinais e sintomas de sepse, apnéias repetidas que necessitem do uso de estimulantes respiratórios.

3.2 - Cálculo do Tamanho da Amostra:

O tamanho da amostra de 25 recém-nascidos de muito baixo peso foi calculado com base nos resultados obtidos por Lubetzky et al (2003), considerando uma diferença de 10% entre o gasto energético do leite humano e a fórmula pré-termo. O nível de significância adotado foi de 95% com poder do teste de 99%. O software MedCalc foi usado neste cálculo.

3.3 - Local de estudo

O estudo será realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira (IFF)/Fundação Oswald Cruz (FIOCRUZ), no Rio de Janeiro - RJ. Esta pesquisa foi autorizada pelo Chefe do Serviço de Neonatologia desta unidade.

3.4 - Endpoint Principal

Gasto energético ajustado pela densidade calórica do leite em ambos os grupos medido por calorimetria indireta de sistema aberto pré e pós alimentação.

3.5 - Desenho do estudo

Será realizado um ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo cego, no qual o recém-nascido será seu próprio controle. A randomização será de acordo com o tipo de dieta no início do estudo. Metade dos participantes será designada aleatoriamente para iniciar o estudo usando um tipo de leite (por exemplo, leite humano) e depois outro tipo de leite (fórmula infantil pré-termo) e a outra metade fará o oposto.

3.6 Randomização e cegamento

Os recém-nascidos com muito baixo peso incluídos no estudo serão randomizados por meio de uma tabela de números aleatórios gerada por computador, para receber inicialmente o leite humano e depois a fórmula láctea ou vice-versa. Este estudo será realizado por pesquisadores treinados para manusear todos os equipamentos e técnicas necessárias, bem como para realizar os procedimentos.

Inicialmente será solicitado ao Banco de Leite Humano o fornecimento de leite humano com valor calórico superior a 65 Kcal/100ml. Ao ser encaminhado ao Banco de Leite para distribuição, será novamente avaliado por um pesquisador da equipe, que ficará responsável pela análise do teor calórico e dos macronutrientes contidos no leite e também pela randomização. Após receber a "dieta A" por 24 horas, outro pesquisador, que será "cego", ou seja, que não saberá qual dieta foi dada, fará o teste de calorimetria indireta, que será repetido 24 horas após o outro tipo de dieta.

O pesquisador encarregado de analisar os resultados também será "cego", ou seja, não saberá qual leite pertence à "dieta A" e à "dieta B".

3.7 - Protocolo do estudo

Avaliação do gasto energético

A avaliação do gasto energético será realizada por calorimetria indireta, utilizando o Deltatrac II Metabolic Monitor (Datex-Ohmeda, Helsink, Finlândia. Este equipamento é baseado no princípio de circuito aberto, que permite medir o consumo de oxigênio (VO2) e a produção de dióxido de carbono (VCO2), utilizando um gerador de fluxo contínuo.

O teste de calorimetria indireta será realizado entre o 21º e o 28º dia de vida, período em que o recém-nascido atinge boa estabilidade metabólica.

O recém-nascido será mantido dentro da incubadora, em zona termoneutra, com o capuz cobrindo o rosto, sem roupas ou acessórios como meias, luvas e gorros, com fraldas limpas, em decúbito ventral, dormindo ou em estado de sonolência. A temperatura será registrada por um termômetro preso à pele do bebê. A escolha da posição prona baseia-se no fato de que é nessa posição que o prematuro fica mais tranquilo, além dos inúmeros benefícios que proporciona em relação à função respiratória. Os movimentos corporais serão registrados antes e durante o teste de calorimetria indireta, seguindo uma escala proposta por Thureen (1998), que associa atividade e gasto energético. A medição será interrompida quando os bebês estiverem acordados e ativos ou chorando.

O Deltatrac II possui um software e uma impressora conectada a ele, que fornece o valor médio e desvio padrão dos seguintes parâmetros: gasto energético basal, volume de CO2 expirado, volume de CO2 inspirado e percentual de utilização de carboidratos, proteínas e gorduras, ao final do o teste.

A prova de calorimetria indireta será realizada nos seguintes horários: 60 minutos antes da administração da dieta, 30 minutos durante a dieta via gastróclise e 90 minutos após a administração da dieta, totalizando 180 minutos.

Após ter ingerido um tipo de dieta por 24 horas, será realizado o teste de calorimetria indireta e logo após o lactente será alimentado com o outro tipo de dieta por 24 horas, ao final das quais será realizado outro teste de calorimetria indireta. É necessário observar um período de washout de 24 horas para garantir que não haja interferência dos nutrientes da dieta anterior, pois estudos mostram que o efeito térmico dos alimentos pode durar cerca de 18 horas.

A viabilidade de se obter um estado basal dos recém-nascidos, ou seja, um estado em que os bebês permanecem parados por um longo período de tempo, pode ser assegurada pelo fato de que a maioria dos recém-nascidos dorme cerca de 60% de seu tempo e estão em um estado de calma estado de vigília 25% do tempo - quando o metabolismo está baixo. Nos outros 15% do tempo, os recém-nascidos estão sendo alimentados ou chorando.

Análise do leite Para avaliar o leite humano ingerido pelo recém-nascido, no momento do exame será coletada uma amostra de 9 ml do leite - 2ml serão analisados ​​pelo crematócrito e os 7 ml restantes serão encaminhados para análise qualitativa de proteína, gordura, lactose e teor calórico total, dosados ​​pela técnica de espectrofotometria - utilizando ANÁLISE INFRAVERMELHO (Milko-Scan Minor 104, que já foi validado para análise de leite humano. O leite humano que será fornecido ao recém-nascido, no momento do exame, deverá ter valor calórico de, no mínimo, 65 Kcal/100ml.

O leite de fórmula será calculado a partir das informações fornecidas no rótulo do produto, considerando volume e diluição e a fórmula mais utilizada é a Pré-Nan. Os valores dos constituintes da fórmula pré-termo são Carboidrato 8,6g/100ml, Proteína 2,3g/100ml, Gordura 4,2g/100ml e kcal total é 80 Kcal/100ml.

Características da população

Serão coletados os seguintes dados antropométricos para caracterização da população: peso, comprimento, bem como variáveis ​​relacionadas ao nascimento - estado nutricional e práticas neonatais.

3.8 - Análise

Os dados serão inseridos em um banco de dados criado no STATA e as análises serão realizadas com o software STATA. A análise dos resultados será realizada por análise de variância (ANOVA) para dados com distribuição normal ou Kruskal-Wallis e Wilcoxon para dados não paramétricos em variáveis ​​contínuas ou por qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. O modelo de regressão será utilizado para a análise de associação do conjunto de variáveis ​​considerado com o gasto energético. A escolha das variáveis ​​que serão utilizadas no modelo de regressão será definida com base em análises bivariadas. O resultado será considerado estatisticamente significativo se o valor de p for < 0,05.

3.9- Apresentação de resultados

Os resultados serão apresentados de acordo com os padrões sugeridos pelo CONSORT, utilizando um fluxograma formado por quatro fases: seleção, atribuição, acompanhamento e análise, conforme esquema abaixo.

4.0- Questões éticas

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto Fernandes Figueira, sob o protocolo número 0057.0.008.000-06.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será solicitado ao representante legal do recém-nascido, e este somente será incluído neste trabalho de pesquisa após a assinatura do termo.

5 - REFERÊNCIAS

American Academic Pediatrics Committee On Nutrition (AAP). Manual de Nutrição Pediátrica - 5ª Edição. Editado por Ronald E. Kleinman., 2003.

Hay W, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD et al. Resumo do Workshop: Nutrição do recém-nascido de extremo baixo peso. Pediatria 1999; 104 (6):1360-1368.

Lubetzky R, Vaisman N, Mimouni FB, Dollberg S. Gasto energético em bebês prematuros alimentados com leite humano versus fórmula. J Pediatr 2003; 143(6):750-753.

Thureen PJ, Phillips R, Baron KA. MP Demarie; Hay WWJr. Medição direta do gasto energético da atividade física em prematuros. J Appl Physiol 1998; 85(1):223-230.