Évaluation des dépenses énergétiques des prématurés

La restriction de croissance post-natale est devenue un problème encore à résoudre et à étudier dans la plupart des unités néonatales. Les nouveau-nés de très faible poids de naissance grandissent à un rythme plus faible que prévu, aboutissant ainsi à un retard de croissance extra-utérine, que ce soit dans l'évaluation à terme, que ce soit au moment de la sortie de l'hôpital, ce qui fait de la recherche d'une nutrition adéquate un question critique. Bien qu'il existe des facteurs de risque intrinsèques liés à la prématurité, l'approche nutritionnelle du personnel de l'unité néonatale joue un rôle déterminant sur la prévalence de la dénutrition.

Bien que l'importance d'une prise en charge nutritionnelle appropriée des prématurés ait été clairement reconnue, les besoins nutritionnels nécessaires de la plupart des nutriments n'ont pas encore été bien établis et ces incertitudes peuvent contribuer à un apport limité en nutriments (Hay et al, 1999).

Lorsqu'il s'agit de lait maternel frais et extrait, le lait humain a été considéré comme l'aliment préféré des nouveau-nés prématurés, en raison de sa digestibilité, de sa composition chimique équilibrée, de sa capacité à fournir une immunité et à prévenir de futures maladies (AAP, 2003). De plus, le lait maternel a été associé à une dépense énergétique inférieure à utiliser par rapport aux préparations pour prématurés, ce qui peut favoriser la croissance du nouveau-né (Lubetzky et al, 2003). Cependant, nombre de ses avantages peuvent être perdus lorsque le lait maternel provient d'un pool et est pasteurisé, et son utilisation a été associée à une prise de poids inadéquate et à un déficit nutritionnel pendant le séjour à l'hôpital. Ainsi, il est parfois nécessaire d'utiliser du lait maternel avec un fortifiant ou une formule pour prématurés, pour nourrir le prématuré, afin d'augmenter l'apport calorique et protéique et la prise de poids. Les laits maternisés pour bébés prématurés ont actuellement une densité calorique élevée et sont mieux digérés, mais ils n'ont pas la capacité de fournir une immunité. Face à ce problème, plusieurs études sont en cours pour connaître et discuter de la meilleure approche nutritionnelle pour les nouveau-nés prématurés pendant le séjour à l'hôpital. Parmi les facteurs pouvant avoir un impact sur cette approche figurent la dépense énergétique issue du type de régime alimentaire des nouveau-nés et la façon dont ses constituants caloriques (macronutriments) sont métabolisés.

Face à ce qui précède, la question suivante demeure : Est-ce que l'ajustement individuel de la densité calorique du lait humain et du lait maternisé donnés aux nouveau-nés de très faible poids de naissance aura réellement un impact sur la dépense énergétique ?

2 - OBJECTIFS

2.1 - GÉNÉRAL :

- Comparer la dépense énergétique des prématurés nourris avec du lait humain enrichi par rapport aux préparations pour nourrissons prématurés

2.2 - SPECIFIQUES :

• Analyser le contenu calorique et les macronutriments (lipides, protéines et lactose) présents dans le lait maternel donné au nouveau-né de très faible poids de naissance au moment du test de calorimétrie indirecte ;
• Analyser l'impact de la densité calorique du lait donné à chaque nouveau-né sur la dépense énergétique ;
• Comparer la composition chimique des laits proposés aux nouveau-nés de très faible poids de naissance et leur utilisation dans la dépense énergétique
• Analyser l'impact des substrats énergétiques sur le coefficient respiratoire ;

• Elaborer une courbe de dépense énergétique pré et post-prandiale des nouveau-nés de très faible poids de naissance pour chaque type de lait nourri

  3- MATERIELS ET METHODES

3.1 - Participants : Critères d'inclusion :

Nouveau-nés admis à l'unité de soins intensifs de l'Institut Fernandes Figueira avec un poids de naissance inférieur à 1500g, Afin d'être inclus dans l'étude, les nouveau-nés doivent être à l'air ambiant, avec une croissance stable, sans déséquilibre électrolytique, nourris par gavage, avec 160/ml/ ky/day fluides, alternant lait maternel et lait maternisé pour prématurité. Les nouveau-nés doivent tolérer l'ensemble de l'alimentation, sans résidu gastrique significatif (> 5 % de l'alimentation totale).

Pour des raisons éthiques, les nouveau-nés allaités exclusivement ne seront pas inclus.

3.1.1 - Critères d'exclusion :

Sont exclus les nouveau-nés qui présentent à leurs examens : résidus gastriques importants, signes et symptômes de septicémie, épisodes répétés d'apnée ayant nécessité l'utilisation de stimulants respiratoires.

3.2 - Calcul de la taille de l'échantillon :

La taille de l'échantillon de 25 nouveau-nés de très faible poids à la naissance a été calculée sur la base des résultats obtenus par Lubetzky et al (2003), en considérant une différence de 10 % entre la dépense énergétique du lait maternel et celle des préparations pour prématurés. Le seuil de signification était de 95 % avec une puissance du test de 99 %. Le logiciel MedCalc a été utilisé dans ce calcul.

3.3 - Lieu d'étude

L'étude sera réalisée à l'unité de soins intensifs néonatals de l'Institut Fernandes Figueira (IFF) / Fondation Oswald Cruz (FIOCRUZ), à Rio de Janeiro - RJ. Cette recherche a été autorisée par le chef du service de néonatologie de cette unité.

3.4 - Critère principal

Dépense énergétique ajustée par la densité calorique du lait dans les deux groupes mesurée par calorimétrie indirecte en système ouvert avant et après l'alimentation.

3.5 - Conception de l'étude

Un essai clinique randomisé, contrôlé, croisé, en double aveugle sera réalisé dans lequel le nouveau-né sera son propre témoin. La randomisation se fera selon le type de régime au début de l'étude. La moitié des participants seront assignés au hasard pour commencer l'étude en utilisant un type de lait (par exemple, le lait maternel) et plus tard un autre type de lait (prématuré pour nourrissons prématurés) et l'autre moitié fera le contraire.

3.6 Randomisation et aveugle

Les nouveau-nés de très faible poids à la naissance inclus dans l'étude seront randomisés à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur, pour obtenir initialement du lait humain, puis du lait maternisé ou vice-versa. Cette étude sera réalisée par des chercheurs qui ont été formés pour manipuler tous les équipements et techniques nécessaires, ainsi que pour effectuer les procédures.

Dans un premier temps, la Banque de Lait Humain sera sollicitée pour fournir du lait maternel dont la valeur calorique est supérieure à 65 Kcal/100 ml. Lorsqu'il sera envoyé à la Banque de lait pour distribution, il sera à nouveau évalué par un chercheur du personnel, qui sera chargé d'analyser le contenu calorique et les macronutriments contenus dans le lait ainsi que de la randomisation. Après avoir obtenu le "régime A" pendant 24 heures, un autre chercheur, qui sera "aveugle", c'est-à-dire qui ne saura pas quel régime a été donné, effectuera le test de calorimétrie indirecte, qui sera répété 24 heures après l'autre type de régime.

Le chercheur chargé d'analyser les résultats sera également "aveugle", c'est-à-dire qu'il ne saura pas quel lait appartient au "régime A" et au "régime B".

3.7 - Protocole d'étude

Bilan des dépenses énergétiques

L'évaluation de la dépense énergétique sera effectuée par calorimétrie indirecte, à l'aide du moniteur métabolique Deltatrac II (Datex-Ohmeda, Helsink, Finlande. Cet équipement est basé sur le principe du circuit ouvert, ce qui permet de mesurer la consommation d'oxygène (VO2) et la production de dioxyde de carbone (VCO2), à l'aide d'un générateur à flux continu.

Le test de calorimétrie indirecte sera réalisé entre le 21e et le 28e jour de vie, période pendant laquelle le nouveau-né atteint une bonne stabilité métabolique.

Le nouveau-né sera gardé à l'intérieur de l'incubateur, dans une zone thermoneutre, avec la cagoule couvrant son visage, sans vêtements ni accessoires tels que chaussettes, gants et bonnets, avec des couches propres, en position couchée, en train de dormir ou en état de somnolence. La température sera enregistrée par un thermomètre attaché à la peau du nourrisson. Le choix de la position ventrale repose sur le fait que c'est dans cette position que les nouveau-nés prématurés restent les plus calmes, en plus des nombreux avantages qu'elle procure liés à la fonction respiratoire. Les mouvements corporels seront enregistrés avant et pendant le test de calorimétrie indirecte, selon une échelle proposée par Thureen (1998), qui associe activité et dépense énergétique. La mesure sera interrompue lorsque les nourrissons seront éveillés et actifs ou pleureront.

Deltatrac II dispose d'un logiciel et d'une imprimante qui lui sont connectés, qui fournissent la valeur moyenne et l'écart type des paramètres suivants : dépense énergétique de base, volume de CO2 expiré, volume de CO2 inspiré et pourcentage d'utilisation des glucides, des protéines et des lipides, à la fin de le test.

Le test de calorimétrie indirecte aura lieu aux moments suivants : 60 minutes avant l'administration du régime, 30 minutes pendant le régime par gastroclyse et 90 minutes après l'administration du régime, sur un total de 180 minutes.

Après avoir eu un type de régime pendant 24 heures, le test de calorimétrie indirecte sera effectué et juste après, le nourrisson sera nourri avec l'autre type de régime pendant 24 heures, à l'issue desquelles un autre test de calorimétrie indirecte sera effectué. Il est nécessaire d'observer une période de sevrage de 24 heures pour s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence des nutriments du régime précédent, car des études ont montré que l'effet thermique des aliments peut durer environ 18 heures.

La possibilité d'obtenir un état de base des nouveau-nés, c'est-à-dire un état dans lequel les nourrissons restent immobiles pendant une longue période, peut être assurée par le fait que la plupart des nouveau-nés dorment environ 60 % de leur temps et qu'ils sont dans un état calme. état d'éveil 25% de leur temps - lorsque le métabolisme est faible. Dans les 15 % restants du temps, les nouveau-nés sont nourris ou pleurent.

Analyse du lait Afin d'évaluer le lait maternel ingéré par le nouveau-né, au moment du test, un échantillon de 9 ml de lait sera prélevé - 2 ml seront analysés à l'aide de crématocrite et les 7 ml restants seront envoyés pour analyse qualitative des protéines, matières grasses, lactose et calories totales, dosées par technique de spectrophotométrie - en utilisant l'ANALYSE INFRAROUGE (Milko-Scan Minor 104, qui a déjà été validée pour l'analyse du lait maternel. Le lait humain qui sera donné au nouveau-né, au moment du test, doit avoir une valeur calorique d'au moins 65 Kcal/100 ml.

Le lait maternisé sera calculé en utilisant les informations fournies sur l'étiquette du produit, en tenant compte du volume et de la dilution et la formule la plus couramment utilisée est Pré-Nan. Les valeurs des constituants de la formule pour prématurés sont Glucides 8,6 g/100 ml, Protéines 2,3 g/100 ml, Lipides 4,2 g/100 ml et la kcal totale est de 80 Kcal/100 ml.

Caractéristiques de la population

Les données anthropométriques suivantes seront collectées pour caractériser la population : poids, taille, ainsi que des variables liées à la naissance - état nutritionnel et pratiques néonatales.

3.8 - Analyse

Les données seront saisies dans une base de données créée à l'aide de STATA et les analyses seront effectuées avec le logiciel STATA. L'analyse des résultats sera effectuée par analyse de variance (ANOVA) pour les données à distribution normale ou Kruskal-Wallis et Wilcoxon pour les données non paramétriques sur variables continues ou par chi carré pour les variables catégorielles. Le modèle de régression sera utilisé pour l'analyse de l'association de l'ensemble de variables considéré avec la dépense énergétique. Le choix des variables qui seront utilisées dans le modèle de régression sera défini sur la base d'analyses bivariées. Le résultat sera considéré comme statistiquement significatif si la valeur p est < 0,05.

3.9- Présentation des résultats

Les résultats seront présentés conformément aux normes proposées par CONSORT, à l'aide d'un organigramme formé de quatre phases : sélection, affectation, suivi et analyse, comme indiqué dans le schéma ci-dessous.

4.0- Questions éthiques

Ce projet a été approuvé par le Conseil d'examen institutionnel pour la recherche avec des êtres humains de l'Institut Fernandes Figueira, sous le numéro de protocole 0057.0.008.000-06.

Le mandat de consentement libre et éclairé sera demandé au représentant légal du nouveau-né, et il ne sera inclus dans ce travail de recherche qu'après la signature du mandat.

5 - RÉFÉRENCES

Comité américain de pédiatrie universitaire sur la nutrition (AAP). Manuel de nutrition pédiatrique - 5e édition. Edité par Ronald E. Kleinman., 2003.

Hay W, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD et al. Résumé de l'atelier : Nutrition du nourrisson de très faible poids à la naissance. Pédiatrie 1999; 104 (6):1360-1368.

Lubetzky R, Vaisman N, Mimouni FB, Dollberg S. Dépenses énergétiques chez les prématurés nourris au lait maternel et au lait maternisé. J Pediatr 2003; 143(6):750-753.

Thureen PJ, Phillips R, Baron KA. Démarie Député; Hay WWJr. Mesure directe de la dépense énergétique de l'activité physique chez les prématurés. J Appl Physiol 1998; 85(1):223-230.