Stanovení účinnosti denní profylaxe kotrimoxazolem pro prevenci malárie v těhotenství

Malárie je hlavním přispěvatelem nemocí v subsaharské Africe: přibližně 90 % celosvětových případů se vyskytuje v subsaharské Africe, přičemž těhotné ženy a děti do 5 let představují nejzranitelnější populaci. Infekce P. falciparum v těhotenství vede k sekvestraci parazita v placentárním vaskulárním prostoru matky, což způsobuje zvýšené riziko potratu, mrtvého porodu, nedonošenosti, intrauterinní růstové retardace a mateřské anémie; je také spojena se zvýšeným rizikem nízké porodní hmotnosti (LBW) a perinatální, neonatální a kojenecké úmrtnosti. V oblastech s nízkým přenosem může být malárie závažná s vysokým rizikem mateřské a perinatální úmrtnosti (až 60–70 %). Ve vysoce endemických oblastech je malárie stále spojena s anémií matek, LBW a mrtvě narozenými dětmi. Pro prevenci a kontrolu malárie v těhotenství doporučuje WHO Intermittent Preventive Treatment (IPT), insekticidy ošetřené sítě (ITN) a efektivní case management pro malárii a anémii.

Infekce HIV-1 v těhotenství zvyšuje riziko malárie. U HIV+ těhotných žen se navíc zdá, že účinnost IPT se sulfadoxin-pyrimethaminem (SP) je snížená.

V Zambii se výskyt malárie zvýšil z 121,5/1000 v roce 1976 na 482,0/1000 v roce 2003. Vysoké míry byly patrné především u těhotných žen a dětí <5. Prevence malárie v těhotenství v Zambii spoléhá na ITN a IPT s SP.

Několik studií v Zambii a Ugandě prokázalo, že denní profylaxe kotrimoxazolem (CTX) je účinná při snižování mortality a morbidity u HIV+ jedinců a že antibiotická terapie během těhotenství může mít pozitivní vliv na snížení nepříznivých výsledků těhotenství. CTX profylaxe významně zlepšuje porodní výsledky u HIV+ žen s CD4<200/µl. Nedávná studie v Zambii dospěla k závěru, že prenatální podávání CTX bylo přínosné pro HIV+ těhotné ženy s nízkou CD4, ale ne pro ženy s ≥200/µl. Tato studie však byla provedena v oblasti s extrémně nízkým rizikem infekce malárie; CTX mohl mít jiný dopad, pokud byl přenos malárie buď holo, nebo hyperendemický. Dnes WHO doporučuje denní CTX kromě ARV, aby se zabránilo oportunním infekcím u HIV+, bez ohledu na základní prevalenci mikrobiální rezistence CTX.

Současné podávání SP a CTX bylo spojeno se zvýšeným výskytem závažných nežádoucích účinků u HIV+ pacientů. Proto WHO propagovala profylaxi CTX jako alternativu k SP pro IPT u imunokompromitovaných (CD4 < 350/µl) těhotných žen. Bohužel nejsou k dispozici dostatečné informace o účinnosti denního CTX pro prevenci infekce malárie (placentární parazitémie) a jejích důsledků (anémie matky a nízká porodní hmotnost) v těhotenství: v současnosti je tedy SP jedinou antimalarickou léčbou, pro kterou jsou údaje o účinnosti a bezpečnost pro IPT je k dispozici a WHO doporučuje, aby byly po prvním trimestru podány alespoň 2 dávky SP. S dokumentovaným zvýšením rezistence na SP a s novějšími antimalariky, která jsou stále studována z hlediska bezpečnosti a účinnosti v těhotenství, by CTX mohl být alternativou pro SP při snižování malárie a morbidity a mortality související s malárií v těhotenství.

Tato studie se zaměřuje na výsledky související s malárií v těhotenství: zaměříme se na HIV negativní i HIV pozitivní těhotné ženy, za předpokladu, že CTX není horší než SP při snižování placentární parazitémie. Tyto informace jsou naléhavě potřebné k vydání aktualizovaných a účinných pokynů pro intermitentní preventivní léčbu těhotných žen.

Otevřená klinická studie je nejlepším řešením pro posouzení výzkumné otázky a jejích důsledků na potomstvo, a to jak u HIV negativních těhotných žen, tak u HIV pozitivních těhotných žen s počtem CD4 ≥350/µl. Byl zvolen paralelní design, který byl hodnocen pro každou skupinu zvlášť, protože HIV by mohl interagovat s účinností CTX. Offsety pro účinnost byly založeny na přehledu literatury.