Установление эффективности ежедневной профилактики ко-тримоксазолом для предотвращения малярии во время беременности

Малярия вносит основной вклад в бремя болезни в странах Африки к югу от Сахары: около 90% глобальных случаев заболевания приходится на страны Африки к югу от Сахары, при этом беременные женщины и дети в возрасте до 5 лет представляют собой наиболее уязвимую группу населения. Заражение P.falciparum во время беременности приводит к секвестрации паразитов в плацентарном сосудистом пространстве матери, вызывая повышенный риск аборта, мертворождения, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития и анемии матери; это также связано с повышенным риском низкой массы тела при рождении (НМТ) и перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. В районах с низким уровнем передачи малярия может быть тяжелой с высоким риском материнской и перинатальной смертности (до 60-70%). В высокоэндемичных районах малярия по-прежнему ассоциируется с материнской анемией, НМТ и мертворождением. Для профилактики и борьбы с малярией во время беременности ВОЗ рекомендует прерывистое профилактическое лечение (IPT), обработанные инсектицидами сетки (ITN) и эффективное ведение случаев малярии и анемии.

Заражение ВИЧ-1 во время беременности увеличивает риск малярии. Кроме того, у ВИЧ-положительных беременных снижается эффективность ПТИ с сульфадоксин-пириметамином (СП).

В Замбии уровень заболеваемости малярией увеличился со 121,5/1000 в 1976 году до 482,0/1000 в 2003 году. Высокие показатели были преимущественно очевидны среди беременных женщин и детей в возрасте до пяти лет. Профилактика малярии во время беременности в Замбии основывается на ОИС и ПЛИ с СП.

Несколько исследований в Замбии и Уганде продемонстрировали, что ежедневная профилактика котримоксазолом (CTX) эффективна для снижения смертности и заболеваемости у ВИЧ-инфицированных и что антибиотикотерапия во время беременности может положительно влиять на снижение неблагоприятных исходов беременности. Профилактика CTX значительно улучшает исходы родов у ВИЧ-положительных женщин с CD4 <200/мкл. Недавнее исследование в Замбии пришло к выводу, что антенатальное введение CTX было полезным для ВИЧ-положительных беременных женщин с низким уровнем CD4, но не для женщин с ≥200/мкл. Однако это исследование проводилось в районе с чрезвычайно низким риском заражения малярией; CTX мог иметь другое влияние, если бы передача малярии была либо голо-, либо гиперэндемичной. Сегодня ВОЗ рекомендует ежедневный CTX в дополнение к АРВ-препаратам для профилактики оппортунистических инфекций у ВИЧ-положительных, независимо от фоновой распространенности микробной резистентности к CTX.

Одновременное введение SP и CTX было связано с увеличением частоты тяжелых побочных реакций у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поэтому ВОЗ продвигает профилактику CTX в качестве альтернативы SP для ПЛИ у беременных женщин с ослабленным иммунитетом (CD4 < 350/мкл). К сожалению, недостаточно информации об эффективности ежедневных КТ для профилактики малярийной инфекции (плацентарной паразитемии) и ее последствий (материнской анемии и низкой массы тела при рождении) во время беременности: так, в настоящее время СП является единственным противомалярийным средством, для которого имеются данные об эффективности и безопасность ПТИ доступна, и ВОЗ рекомендует вводить по крайней мере 2 дозы SP после первого триместра. С документально подтвержденным повышением устойчивости к SP и новыми противомалярийными препаратами, которые все еще изучаются на предмет безопасности и эффективности при беременности, CTX может стать альтернативой SP для снижения малярии и связанной с малярией заболеваемости и смертности во время беременности.

Основное внимание в этом исследовании уделяется исходам, связанным с малярией во время беременности: мы будем ориентироваться как на ВИЧ-отрицательных, так и на ВИЧ-позитивных беременных женщин, предполагая, что CTX не уступает SP в снижении плацентарной паразитемии. Такая информация крайне необходима для выпуска обновленных эффективных руководств по интермиттирующей профилактической терапии беременных женщин.

Открытое клиническое исследование — лучший дизайн для оценки вопроса исследования и его последствий для потомства, как у ВИЧ-отрицательных беременных женщин, так и у ВИЧ-положительных беременных женщин с числом CD4 ≥350/мкл. Параллельный дизайн был выбран для оценки каждой группы отдельно, поскольку ВИЧ может взаимодействовать с эффективностью CTX. Поправки на эффективность были основаны на обзоре литературы.