Estabelecendo a eficácia da profilaxia diária com cotrimoxazol para a prevenção da malária na gravidez

A malária é um dos principais contribuintes da carga de doenças na África Subsaariana: cerca de 90% dos casos globais ocorrem na África Subsaariana, com mulheres grávidas e crianças < 5 representando a população mais vulnerável. A infecção por P. falciparum na gravidez leva ao sequestro do parasita no espaço vascular placentário materno, causando aumento do risco de aborto, natimorto, prematuridade, retardo do crescimento intrauterino e anemia materna; também está associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer (BPN) e mortalidade perinatal, neonatal e infantil. Em áreas de baixa transmissão, a malária pode ser grave com alto risco de mortalidade materna e perinatal (até 60-70%). Em áreas altamente endêmicas, a malária ainda está associada à anemia materna, BPN e natimorto. Para a prevenção e controlo da malária na gravidez, a OMS recomenda o Tratamento Preventivo Intermitente (IPT), mosquiteiros tratados com insecticida (ITNs) e gestão eficaz de casos de malária e anemia.

A infecção pelo HIV-1 na gravidez aumenta os riscos de malária. Além disso, em gestantes HIV+, a eficácia da TPI com sulfadoxina-pirimetamina (SP) parece diminuída.

Na Zâmbia, a taxa de incidência da malária aumentou de 121,5/1.000 em 1976 para 482,0/1.000 em 2003. As altas taxas foram predominantemente evidentes entre gestantes e crianças menores de cinco anos. A prevenção da malária na gravidez na Zâmbia depende de ITNs e IPT com SP.

Vários estudos na Zâmbia e em Uganda demonstraram que a profilaxia diária com cotrimoxazol (CTX) é eficaz na redução da mortalidade e morbidade em indivíduos HIV+ e que a antibioticoterapia durante a gravidez pode ter um impacto positivo na redução dos resultados adversos da gravidez. A profilaxia com CTX melhora significativamente os resultados do parto em mulheres HIV+ com CD4 <200/µl. Um estudo recente na Zâmbia concluiu que o fornecimento pré-natal de CTX foi benéfico para mulheres grávidas HIV+ com CD4 baixo, mas não em mulheres com ≥200/µl. No entanto, este estudo foi realizado em uma área com risco extremamente baixo de infecção por malária; A CTX pode ter tido um impacto diferente se a transmissão da malária fosse holo ou hiperendêmica. Hoje, a OMS recomenda CTX diariamente, além dos ARVs, para prevenir infecções oportunistas em HIV+, independentemente da prevalência de resistência microbiana do CTX.

A administração concomitante de SP e CTX foi associada ao aumento da incidência de reações adversas graves em pacientes HIV+. Portanto, a OMS promoveu a profilaxia com CTX como uma alternativa ao SP para o IPT em mulheres grávidas imunocomprometidas (CD4 < 350/µl). Infelizmente, não há informações suficientes sobre a eficácia do CTX diário para prevenir a infecção por malária (parasitemia placentária) e suas consequências (anemia materna e baixo peso ao nascer) na gravidez: portanto, atualmente, SP é o único tratamento antimalárico para o qual existem dados sobre eficácia e segurança para IPT está disponível, e a OMS recomenda que pelo menos 2 doses de SP sejam administradas após o primeiro trimestre. Com o aumento documentado da resistência a SP e com os novos antimaláricos ainda sendo estudados quanto à segurança e eficácia na gravidez, o CTX pode ser uma alternativa para SP na redução da malária e da morbidade e mortalidade relacionadas à malária na gravidez.

O foco deste estudo é o resultado relacionado com a malária na gravidez: iremos visar mulheres grávidas HIV negativas e HIV positivas, assumindo que o CTX não é inferior ao SP na redução da parasitemia placentária. Essas informações são necessárias com urgência para a emissão de diretrizes atualizadas e eficazes sobre o tratamento preventivo intermitente em gestantes.

Um ensaio clínico aberto é o melhor delineamento para avaliar a questão da pesquisa e suas consequências na prole, tanto em gestantes HIV negativas quanto em gestantes HIV positivas com contagem de CD4 ≥350/µl. O design paralelo foi escolhido para avaliar cada grupo separadamente, pois o HIV pode interagir com a eficácia do CTX. As compensações para eficácia foram baseadas na revisão da literatura.