Establecimiento de la eficacia de la profilaxis diaria con cotrimoxazol para la prevención de la malaria en el embarazo

La malaria es uno de los principales contribuyentes a la carga de morbilidad en el África subsahariana: alrededor del 90 % de los casos mundiales ocurren en el África subsahariana, y las mujeres embarazadas y los niños < 5 años representan la población más vulnerable. La infección por P. falciparum en el embarazo conduce al secuestro del parásito en el espacio vascular de la placenta materna, lo que aumenta los riesgos de aborto, muerte fetal, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y anemia materna; también se asocia con un mayor riesgo de bajo peso al nacer (BPN) y mortalidad perinatal, neonatal e infantil. En áreas de baja transmisión, la malaria puede ser grave con un alto riesgo de mortalidad materna y perinatal (hasta 60-70%). En áreas altamente endémicas, la malaria todavía se asocia con anemia materna, bajo peso al nacer y muerte fetal. Para la prevención y el control de la malaria en el embarazo, la OMS recomienda el tratamiento preventivo intermitente (IPT), los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) y el manejo eficaz de casos de malaria y anemia.

La infección por VIH-1 en el embarazo aumenta los riesgos de paludismo. En mujeres embarazadas VIH+, además, la eficacia de la TPI con sulfadoxina-pirimetamina (SP) parece disminuida.

En Zambia, la tasa de incidencia de la malaria aumentó de 121,5/1000 en 1976 a 482,0/1000 en 2003. Las altas tasas fueron predominantemente evidentes entre las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años. La prevención de la malaria en el embarazo en Zambia se basa en MTI e IPT con SP.

Varios estudios en Zambia y Uganda demostraron que la profilaxis diaria con cotrimoxazol (CTX) es efectiva para reducir la mortalidad y la morbilidad en personas VIH+ y que la terapia con antibióticos durante el embarazo podría tener un impacto positivo en la reducción de los resultados adversos del embarazo. La profilaxis con CTX mejora significativamente los resultados del parto en mujeres VIH+ con CD4<200/µl. Un estudio reciente en Zambia concluyó que la provisión prenatal de CTX fue beneficiosa para las mujeres embarazadas VIH+ con niveles bajos de CD4, pero no para las mujeres con ≥200/µl. Sin embargo, este estudio se llevó a cabo en un área con un riesgo extremadamente bajo de infección por malaria; CTX puede haber tenido un impacto diferente si la transmisión de la malaria fuera holo o hiperendémica. Hoy en día, la OMS recomienda CTX diario además de los ARV para prevenir infecciones oportunistas en VIH+, independientemente de la prevalencia de fondo de resistencia microbiana a CTX.

La administración simultánea de SP y CTX se ha asociado con una mayor incidencia de reacciones adversas graves en pacientes VIH+. Por lo tanto, la OMS ha promovido la profilaxis de CTX como una alternativa a la SP para la TPI en mujeres embarazadas inmunocomprometidas (CD4 < 350/µl). Desafortunadamente, no hay suficiente información sobre la efectividad de CTX diario para prevenir la infección por malaria (parasitemia placentaria) y sus consecuencias (anemia materna y bajo peso al nacer) en el embarazo: por lo que, actualmente, SP es el único tratamiento antipalúdico para el cual los datos de eficacia y la seguridad para IPT está disponible, y la OMS recomienda que se administren al menos 2 dosis de SP después del primer trimestre. Con el aumento documentado en la resistencia a SP y con los antipalúdicos más nuevos aún en estudio para determinar su seguridad y eficacia en el embarazo, CTX podría ser una alternativa para SP en la reducción de la malaria y la morbilidad y mortalidad relacionadas con la malaria en el embarazo.

El enfoque de este estudio es el resultado relacionado con la malaria en el embarazo: nos enfocaremos en mujeres embarazadas VIH negativas y VIH positivas, asumiendo que CTX no es inferior a SP en la reducción de la parasitemia placentaria. Esta información se necesita con urgencia para emitir guías actualizadas y efectivas sobre el tratamiento preventivo intermitente en mujeres embarazadas.

Un ensayo clínico abierto es el mejor diseño para evaluar la pregunta de investigación y sus consecuencias en la descendencia, tanto en embarazadas VIH negativas como en embarazadas VIH positivas con recuento de CD4 ≥350/µl. Se eligió el diseño paralelo para evaluar a cada grupo por separado, ya que el VIH podría interactuar con la eficacia de CTX. Las compensaciones para la eficacia se basaron en la revisión de la literatura.