Vaststelling van de effectiviteit van dagelijkse co-trimoxazolprofylaxe ter preventie van malaria tijdens de zwangerschap

Malaria is een belangrijke oorzaak van de ziektelast in Sub-Sahara Afrika: ongeveer 90% van de wereldwijde gevallen doet zich voor in Sub-Sahara Afrika, waarbij zwangere vrouwen en kinderen < 5 jaar de meest kwetsbare bevolkingsgroep vormen. P.falciparum-infectie tijdens de zwangerschap leidt tot vastlegging van parasieten in de vasculaire ruimte van de placenta van de moeder, wat een verhoogd risico op abortus, doodgeboorte, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging en maternale anemie veroorzaakt; het wordt ook in verband gebracht met een verhoogd risico op een laag geboortegewicht (LBW) en perinatale, neonatale en kindersterfte. In gebieden met een lage transmissie kan malaria ernstig zijn met een hoog risico op moeder- en perinatale sterfte (tot 60-70%). In zeer endemische gebieden wordt malaria nog steeds geassocieerd met maternale bloedarmoede, LBW en doodgeboorte. Voor preventie en bestrijding van malaria tijdens de zwangerschap beveelt de WHO intermitterende preventieve behandeling (IPT), met insecticiden behandelde netten (ITN's) en effectief casemanagement voor malaria en bloedarmoede aan.

HIV-1-infectie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op malaria. Bij HIV+ zwangere vrouwen lijkt bovendien de werkzaamheid van IPT met sulfadoxine-pyrimethamine (SP) verminderd.

In Zambia steeg de incidentie van malaria van 121,5/1000 in 1976 tot 482,0/1000 in 2003. De hoge percentages waren voornamelijk zichtbaar bij zwangere vrouwen en kinderen <5 jaar. Malariapreventie tijdens de zwangerschap in Zambia is afhankelijk van ITN's en IPT met SP.

Verschillende onderzoeken in Zambia en Oeganda hebben aangetoond dat dagelijkse profylaxe van cotrimoxazol (CTX) effectief is bij het verminderen van mortaliteit en morbiditeit bij HIV+-individuen en dat antibiotische therapie tijdens de zwangerschap een positief effect kan hebben op de vermindering van nadelige zwangerschapsuitkomsten. CTX-profylaxe verbetert significant de geboorte-uitkomsten bij HIV+-vrouwen met CD4<200/µl. Een recent onderzoek in Zambia concludeerde dat prenatale verstrekking van CTX gunstig was voor HIV+ zwangere vrouwen met een lage CD4, maar niet voor vrouwen met ≥200/µl. Dit onderzoek is echter uitgevoerd in een gebied met een extreem laag risico op malariabesmetting; CTX kan een andere impact hebben gehad als malaria-overdracht holo of hyperendemisch was. Tegenwoordig beveelt de WHO dagelijkse CTX aan naast ARV's om opportunistische infecties bij HIV+ te voorkomen, ongeacht de achtergrondprevalentie van CTX-microbiële resistentie.

Gelijktijdige toediening van SP en CTX is in verband gebracht met een verhoogde incidentie van ernstige bijwerkingen bij hiv+-patiënten. Daarom heeft de WHO CTX-profylaxe gepromoot als alternatief voor SP voor de IPT bij immuungecompromitteerde (CD4 < 350/µl) zwangere vrouwen. Helaas is er onvoldoende informatie over de effectiviteit van dagelijkse CTX voor het voorkomen van malaria-infectie (placentale parasitemie) en de gevolgen ervan (maternale bloedarmoede en laag geboortegewicht) tijdens de zwangerschap: daarom is SP momenteel de enige antimalariabehandeling waarvoor gegevens over werkzaamheid en veiligheid voor IPT beschikbaar is, en de WHO beveelt aan om na het eerste trimester ten minste 2 doses SP te geven. Met de gedocumenteerde toename van SP-resistentie en met de nieuwere antimalariamiddelen die nog steeds worden bestudeerd op veiligheid en werkzaamheid tijdens de zwangerschap, zou CTX een alternatief kunnen zijn voor SP bij het verminderen van malaria en malariagerelateerde morbiditeit en mortaliteit tijdens de zwangerschap.

De focus van deze studie ligt op de malaria-gerelateerde uitkomst tijdens de zwangerschap: we zullen ons richten op zowel HIV-negatieve als HIV-positieve zwangere vrouwen, ervan uitgaande dat CTX niet inferieur is aan SP bij het verminderen van placenta-parasitemie. Dergelijke informatie is dringend nodig om bijgewerkte, effectieve richtlijnen uit te geven voor intermitterende preventieve behandeling bij zwangere vrouwen.

Een open-label klinische studie is de beste opzet om de onderzoeksvraag en de gevolgen ervan voor het nageslacht te beoordelen, zowel bij hiv-negatieve zwangere vrouwen als bij hiv-positieve zwangere vrouwen met CD4-telling ≥350/µl. Het parallelle ontwerp werd gekozen om voor elke groep afzonderlijk te evalueren, aangezien hiv een wisselwerking zou kunnen hebben met de werkzaamheid van CTX. Compensaties voor werkzaamheid waren gebaseerd op literatuuronderzoek.