Etablering af effektiviteten af ​​daglig co-trimoxazol-profylakse til forebyggelse af malaria under graviditet

Malaria er en væsentlig bidragyder til sygdomsbyrden i Afrika syd for Sahara: omkring 90 % af de globale tilfælde forekommer i Afrika syd for Sahara, hvor gravide kvinder og børn < 5 repræsenterer den mest sårbare befolkning. P.falciparum-infektion under graviditet fører til parasitbinding i moderens placentale vaskulære rum, hvilket forårsager øget risiko for abort, dødfødsel, præmaturitet, intrauterin væksthæmning og maternel anæmi; det er også forbundet med øget risiko for lav fødselsvægt (LBW) og perinatal, neonatal og spædbørnsdødelighed. I områder med lav transmission kan malaria være alvorlig med en høj risiko for mødre- og perinatal dødelighed (op til 60-70%). I stærkt endemiske områder er malaria stadig forbundet med maternel anæmi, LBW og dødfødsel. Til forebyggelse og kontrol af malaria under graviditet anbefaler WHO Intermittent Preventive Treatment (IPT), insekticidbehandlede net (ITN'er) og effektiv sagsbehandling for malaria og anæmi.

HIV-1-infektion under graviditet øger risikoen for malaria. Hos HIV+ gravide kvinder synes effekten af ​​IPT med sulfadoxin-pyrimethamin (SP) desuden at være nedsat.

I Zambia steg malariaforekomsten fra 121,5/1000 i 1976 til 482,0/1000 i 2003. De høje rater var overvejende tydelige blandt gravide kvinder og børn <fem. Malariaforebyggelse under graviditet i Zambia er afhængig af ITN'er og IPT med SP.

Adskillige undersøgelser i Zambia og Uganda viste, at daglig cotrimoxazol (CTX) profylakse er effektiv til at reducere dødelighed og sygelighed hos HIV+-individer, og at antibiotikabehandling under graviditet kan have en positiv indvirkning på reduktionen af ​​uønskede graviditetsresultater. CTX-profylakse forbedrer signifikant fødselsresultater hos HIV+ kvinder med CD4<200/µl. En nylig undersøgelse i Zambia konkluderede, at prænatal tilførsel af CTX var gavnlig for HIV+ gravide kvinder med lav CD4, men ikke hos kvinder med ≥200/µl. Denne undersøgelse blev dog udført i et område med ekstremt lav risiko for malariainfektion; CTX kan have haft en anden indvirkning, hvis malariatransmission var enten holo eller hyperendemisk. I dag anbefaler WHO daglig CTX ud over ARV'er for at forhindre opportunistiske infektioner i HIV+, uanset baggrundsprævalensen af ​​CTX mikrobiel resistens.

Samtidig administration af SP og CTX er blevet forbundet med øget forekomst af alvorlige bivirkninger hos HIV+-patienter. Derfor har WHO fremmet CTX-profylakse som et alternativ til SP til IPT hos immunkompromitterede (CD4 < 350/µl) gravide kvinder. Desværre er der utilstrækkelig information om effektiviteten af ​​daglig CTX til at forebygge malariainfektion (placental parasitæmi) og dens konsekvenser (maternel anæmi og lav fødselsvægt) under graviditet: så i øjeblikket er SP den eneste antimalariabehandling, for hvilken data om effekt og sikkerhed for IPT er tilgængelig, og WHO anbefaler, at der gives mindst 2 doser SP efter første trimester. Med den dokumenterede stigning i SP-resistens og med de nyere antimalariamidler, der stadig undersøges for sikkerhed og effektivitet under graviditet, kunne CTX være et alternativ til SP til at reducere malaria og malariarelateret morbiditet og dødelighed under graviditet.

Fokus for denne undersøgelse er det malaria-relaterede resultat under graviditet: vi vil målrette mod både HIV-negative og HIV-positive gravide kvinder, forudsat at CTX ikke er ringere end SP med hensyn til at reducere placenta-parasitæmi. Sådan information er et presserende behov for at kunne udstede opdaterede, effektive retningslinjer for intermitterende forebyggende behandling hos gravide kvinder.

Et åbent klinisk forsøg er det bedste design til at vurdere forskningsspørgsmålet og dets konsekvenser for afkommet, både hos hiv-negative gravide og hiv-positive gravide med CD4-tal ≥350/µl. Det parallelle design blev valgt til at evaluere hver gruppe separat, da HIV kunne interagere med CTX-effektivitet. Offset for effekt var baseret på litteraturgennemgang.