Determinazione dell'efficacia della profilassi giornaliera con co-trimossazolo per la prevenzione della malaria in gravidanza

La malaria è una delle principali cause del carico di malattia nell'Africa subsahariana: circa il 90% dei casi globali si verifica nell'Africa subsahariana, con donne incinte e bambini < 5 anni che rappresentano la popolazione più vulnerabile. L'infezione da P.falciparum in gravidanza porta al sequestro del parassita nello spazio vascolare placentare materno, causando un aumento dei rischi di aborto, natimortalità, prematurità, ritardo della crescita intrauterina e anemia materna; è anche associato ad un aumentato rischio di basso peso alla nascita (LBW) e mortalità perinatale, neonatale e infantile. Nelle aree a bassa trasmissione, la malaria può essere grave con un alto rischio di mortalità materna e perinatale (fino al 60-70%). Nelle aree altamente endemiche, la malaria è ancora associata ad anemia materna, LBW e natimortalità. Per la prevenzione e il controllo della malaria in gravidanza, l'OMS raccomanda il trattamento preventivo intermittente (IPT), le reti trattate con insetticidi (ITN) e un'efficace gestione dei casi di malaria e anemia.

L'infezione da HIV-1 in gravidanza aumenta i rischi di malaria. Nelle donne in gravidanza HIV+, inoltre, l'efficacia dell'IPT con sulfadossina-pirimetamina (SP) appare diminuita.

In Zambia, il tasso di incidenza della malaria è aumentato da 121,5/1000 nel 1976 a 482,0/1000 nel 2003. Gli alti tassi erano prevalentemente evidenti tra le donne incinte e i bambini <cinque anni. La prevenzione della malaria in gravidanza in Zambia si basa su ITN e IPT con SP.

Diversi studi in Zambia e Uganda hanno dimostrato che la profilassi giornaliera con cotrimossazolo (CTX) è efficace nel ridurre la mortalità e la morbilità nelle persone sieropositive e che la terapia antibiotica durante la gravidanza potrebbe avere un impatto positivo sulla riduzione degli esiti avversi della gravidanza. La profilassi CTX migliora significativamente gli esiti alla nascita nelle donne HIV+ con CD4<200/µl. Un recente studio condotto in Zambia ha concluso che la somministrazione prenatale di CTX è vantaggiosa per le donne incinte sieropositive con CD4 basso, ma non per le donne con ≥200/µl. Tuttavia, questo studio è stato condotto in un'area a bassissimo rischio di infezione malarica; CTX potrebbe aver avuto un impatto diverso se la trasmissione della malaria fosse olografica o iperendemica. Oggi, l'OMS raccomanda il CTX quotidiano in aggiunta agli ARV, per prevenire le infezioni opportunistiche nell'HIV+, indipendentemente dalla prevalenza di fondo della resistenza microbica del CTX.

La somministrazione concomitante di SP e CTX è stata associata ad una maggiore incidenza di gravi reazioni avverse nei pazienti HIV+. Pertanto, l'OMS ha promosso la profilassi della CTX come alternativa alla SP per l'IPT nelle donne in gravidanza immunocompromesse (CD4 < 350/µl). Sfortunatamente, non ci sono informazioni sufficienti sull'efficacia della CTX giornaliera per prevenire l'infezione malarica (parassitemia placentare) e le sue conseguenze (anemia materna e basso peso alla nascita) in gravidanza: quindi, attualmente, la SP è l'unico trattamento antimalarico per il quale i dati sull'efficacia e è disponibile la sicurezza per l'IPT e l'OMS raccomanda di somministrare almeno 2 dosi di SP dopo il primo trimestre. Con l'aumento documentato della resistenza SP e con i nuovi antimalarici ancora in fase di studio per la sicurezza e l'efficacia in gravidanza, CTX potrebbe essere un'alternativa per SP nel ridurre la malaria e la morbilità e la mortalità correlate alla malaria in gravidanza.

Il focus di questo studio è l'esito correlato alla malaria in gravidanza: prenderemo di mira sia donne incinte HIV negative che HIV positive, assumendo che CTX non sia inferiore a SP nella riduzione della parassitemia placentare. Tali informazioni sono urgentemente necessarie al fine di emanare linee guida aggiornate ed efficaci sul trattamento preventivo intermittente nelle donne in gravidanza.

Uno studio clinico in aperto è il miglior disegno per valutare la domanda di ricerca e le sue conseguenze sulla prole, sia nelle donne in gravidanza HIV negative che nelle donne in gravidanza HIV positive con conta di CD4 ≥350/µl. Il disegno parallelo è stato scelto per valutare separatamente ciascun gruppo, poiché l'HIV potrebbe interagire con l'efficacia del CTX. Gli offset per l'efficacia erano basati sulla revisione della letteratura.