Nachweis der Wirksamkeit der täglichen Co-Trimoxazol-Prophylaxe zur Vorbeugung von Malaria in der Schwangerschaft

Malaria trägt wesentlich zur Krankheitslast in Subsahara-Afrika bei: Etwa 90 % der weltweiten Fälle treten in Subsahara-Afrika auf, wobei schwangere Frauen und Kinder unter 5 Jahren die am stärksten gefährdete Bevölkerungsgruppe darstellen. Eine P.falciparum-Infektion während der Schwangerschaft führt zur Ansammlung von Parasiten im Gefäßraum der mütterlichen Plazenta, was zu einem erhöhten Risiko für Abort, Totgeburt, Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsverzögerung und mütterliche Anämie führt; sie ist auch mit einem erhöhten Risiko für niedriges Geburtsgewicht (LBW) und perinataler, neonataler und Säuglingssterblichkeit verbunden. In Gebieten mit geringer Übertragung kann Malaria schwerwiegend sein und ein hohes Risiko für Mütter- und perinatale Sterblichkeit (bis zu 60-70 %) aufweisen. In hochendemischen Gebieten wird Malaria immer noch mit mütterlicher Anämie, LBW und Totgeburten in Verbindung gebracht. Zur Vorbeugung und Kontrolle von Malaria in der Schwangerschaft empfiehlt die WHO eine intermittierende vorbeugende Behandlung (IPT), mit Insektiziden behandelte Netze (ITNs) und ein effektives Fallmanagement für Malaria und Anämie.

Eine HIV-1-Infektion in der Schwangerschaft erhöht das Malariarisiko. Bei HIV-positiven Schwangeren scheint außerdem die Wirksamkeit von IPT mit Sulfadoxin-Pyrimethamin (SP) verringert zu sein.

In Sambia stieg die Malaria-Inzidenzrate von 121,5/1000 im Jahr 1976 auf 482,0/1000 im Jahr 2003. Die hohen Raten zeigten sich überwiegend bei Schwangeren und Kindern < fünf Jahren. Malariaprävention in der Schwangerschaft in Sambia stützt sich auf ITNs und IPT mit SP.

Mehrere Studien in Sambia und Uganda haben gezeigt, dass die tägliche Prophylaxe mit Cotrimoxazol (CTX) die Mortalität und Morbidität bei HIV-positiven Personen wirksam reduziert und dass sich eine Antibiotikatherapie während der Schwangerschaft positiv auf die Reduzierung unerwünschter Schwangerschaftsergebnisse auswirken kann. Die CTX-Prophylaxe verbessert signifikant die Geburtsergebnisse bei HIV-positiven Frauen mit CD4 < 200/µl. Eine kürzlich in Sambia durchgeführte Studie kam zu dem Schluss, dass die vorgeburtliche Gabe von CTX für HIV-positive schwangere Frauen mit niedrigem CD4-Wert vorteilhaft war, nicht jedoch für Frauen mit ≥200/µl. Diese Studie wurde jedoch in einem Gebiet mit extrem niedrigem Malariarisiko durchgeführt; CTX könnte andere Auswirkungen gehabt haben, wenn die Malariaübertragung entweder holo oder hyperendemisch war. Heute empfiehlt die WHO zusätzlich zu ARVs tägliches CTX, um opportunistische Infektionen bei HIV+ zu verhindern, unabhängig von der Hintergrundprävalenz der mikrobiellen Resistenz gegen CTX.

Die gleichzeitige Verabreichung von SP und CTX wurde mit einer erhöhten Inzidenz schwerer Nebenwirkungen bei HIV-positiven Patienten in Verbindung gebracht. Daher hat die WHO die CTX-Prophylaxe als Alternative zur SP für die IPT bei immungeschwächten (CD4 < 350/µl) schwangeren Frauen gefördert. Leider gibt es nur unzureichende Informationen über die Wirksamkeit von CTX täglich zur Vorbeugung von Malariainfektionen (plazentare Parasitämie) und deren Folgen (mütterliche Anämie und niedriges Geburtsgewicht) in der Schwangerschaft: Daher ist SP derzeit die einzige Antimalariabehandlung, für die Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit für IPT ist verfügbar, und die WHO empfiehlt, dass mindestens 2 Dosen SP nach dem ersten Trimester verabreicht werden. Angesichts der dokumentierten Zunahme der SP-Resistenz und der neueren Antimalariamittel, die noch auf Sicherheit und Wirksamkeit in der Schwangerschaft untersucht werden, könnte CTX eine Alternative für SP sein, um Malaria und malariabedingte Morbidität und Mortalität in der Schwangerschaft zu reduzieren.

Der Schwerpunkt dieser Studie liegt auf dem malariabedingten Ergebnis in der Schwangerschaft: Wir werden sowohl HIV-negative als auch HIV-positive schwangere Frauen ansprechen, vorausgesetzt, dass CTX SP bei der Reduzierung der Plazentaparasitämie nicht unterlegen ist. Solche Informationen werden dringend benötigt, um aktualisierte, wirksame Leitlinien zur intermittierenden präventiven Behandlung bei Schwangeren herauszugeben.

Eine offene klinische Studie ist das beste Design, um die Forschungsfrage und ihre Auswirkungen auf die Nachkommen zu beurteilen, sowohl bei HIV-negativen schwangeren Frauen als auch bei HIV-positiven schwangeren Frauen mit einer CD4-Zahl ≥350/µl. Das parallele Design wurde gewählt, um jede Gruppe separat zu bewerten, da HIV mit der Wirksamkeit von CTX interagieren könnte. Offsets für die Wirksamkeit basierten auf einer Literaturrecherche.