Etablere effektiviteten av daglig ko-trimoksazol-profylakse for forebygging av malaria under graviditet

Malaria er en viktig bidragsyter til sykdomsbyrden i Afrika sør for Sahara: rundt 90 % av de globale tilfellene forekommer i Afrika sør for Sahara, med gravide kvinner og barn < 5 som representerer den mest sårbare befolkningen. P.falciparum-infeksjon i svangerskapet fører til parasitt-sekvestrering i mors placenta vaskulære rom, og forårsaker økt risiko for abort, dødfødsel, prematuritet, intrauterin vekstretardasjon og maternell anemi; det er også assosiert med økt risiko for lav fødselsvekt (LBW) og perinatal, neonatal og spedbarnsdødelighet. I områder med lav overføring kan malaria være alvorlig med høy risiko for mortalitet og perinatal dødelighet (opptil 60-70%). I svært endemiske områder er malaria fortsatt assosiert med maternell anemi, LBW og dødfødsel. For forebygging og kontroll av malaria under graviditet, anbefaler WHO intermitterende forebyggende behandling (IPT), insektmiddelbehandlede nett (ITN) og effektiv saksbehandling for malaria og anemi.

HIV-1-infeksjon under graviditet øker risikoen for malaria. Hos HIV+ gravide kvinner synes i tillegg effekten av IPT med sulfadoksin-pyrimetamin (SP) å være redusert.

I Zambia økte malariaforekomsten fra 121,5/1000 i 1976 til 482,0/1000 i 2003. De høye frekvensene var hovedsakelig tydelig blant gravide kvinner og barn <fem. Malariaforebygging under graviditet i Zambia er avhengig av ITN og IPT med SP.

Flere studier i Zambia og Uganda viste at daglig profylakse av kotrimoksazol (CTX) er effektiv for å redusere dødelighet og sykelighet hos HIV+-individer, og at antibiotikabehandling under graviditet kan ha en positiv effekt på reduksjonen av uønskede graviditetsutfall. CTX-profylakse forbedrer signifikant fødselsresultater hos HIV+-kvinner med CD4<200/µl. En nylig studie i Zambia konkluderte med at prenatal tilførsel av CTX var fordelaktig for HIV+ gravide kvinner med lav CD4, men ikke hos kvinner med ≥200/µl. Denne studien ble imidlertid utført i et område med ekstremt lav risiko for malariainfeksjon; CTX kan ha hatt en annen innvirkning hvis malariaoverføring var enten holo eller hyperendemisk. I dag anbefaler WHO daglig CTX i tillegg til ARV, for å forhindre opportunistiske infeksjoner i HIV+, uavhengig av bakgrunnsprevalensen av CTX mikrobiell resistens.

Samtidig administrering av SP og CTX har vært assosiert med økt forekomst av alvorlige bivirkninger hos HIV+-pasienter. Derfor har WHO fremmet CTX-profylakse som et alternativ til SP for IPT hos immunkompromitterte (CD4 < 350/µl) gravide kvinner. Dessverre er det utilstrekkelig informasjon om effektiviteten av daglig CTX for å forhindre malariainfeksjon (placental parasitemi) og dens konsekvenser (moranemi og lav fødselsvekt) i svangerskapet: så for tiden er SP den eneste antimalariabehandlingen der data om effekt og sikkerhet for IPT er tilgjengelig, og WHO anbefaler at det gis minst 2 doser SP etter første trimester. Med den dokumenterte økningen i SP-resistens og med de nyere antimalariamidlene som fortsatt studeres for sikkerhet og effekt under graviditet, kan CTX være et alternativ for SP for å redusere malaria og malariarelatert sykelighet og dødelighet i svangerskapet.

Fokuset i denne studien er det malariarelaterte resultatet i svangerskapet: vi vil målrette mot både HIV-negative og HIV-positive gravide kvinner, forutsatt at CTX ikke er dårligere enn SP når det gjelder å redusere placental parasitemi. Slik informasjon er påtrengende nødvendig for å kunne utstede oppdaterte, effektive retningslinjer for intermitterende forebyggende behandling hos gravide.

En åpen klinisk studie er det beste designet for å vurdere forskningsspørsmålet og dets konsekvenser for avkommet, både hos HIV-negative gravide og HIV-positive gravide med CD4-tall ≥350/µl. Det parallelle designet ble valgt å evaluere hver gruppe separat, da HIV kan samhandle med CTX-effekten. Forskyvninger for effekt var basert på litteraturgjennomgang.