Ustalenie skuteczności codziennej profilaktyki ko-trimoksazolem w zapobieganiu malarii w ciąży

Malaria jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do obciążenia chorobami w Afryce Subsaharyjskiej: około 90% globalnych przypadków występuje w Afryce Subsaharyjskiej, a kobiety w ciąży i dzieci <5 lat stanowią najbardziej narażoną populację. Zakażenie P. falciparum w czasie ciąży prowadzi do sekwestracji pasożyta w przestrzeni naczyniowej łożyska matki, powodując zwiększone ryzyko poronienia, urodzenia martwego płodu, wcześniactwa, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego i niedokrwistości matki; wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem niskiej masy urodzeniowej (LBW) oraz śmiertelnością okołoporodową, noworodkową i niemowlęcą. Na obszarach o niskiej transmisji malaria może być ciężka z wysokim ryzykiem śmiertelności matek i okołoporodowych (do 60-70%). Na obszarach wysoce endemicznych malaria jest nadal związana z anemią u matki, LBW i porodem martwego dziecka. W celu zapobiegania i zwalczania malarii w czasie ciąży WHO zaleca przerywane leczenie zapobiegawcze (IPT), siatki nasączone środkami owadobójczymi (ITN) oraz skuteczne zarządzanie przypadkami malarii i anemii.

Zakażenie HIV-1 w ciąży zwiększa ryzyko zachorowania na malarię. Ponadto u kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV skuteczność IPT z sulfadoksyno-pirymetaminą (SP) wydaje się być zmniejszona.

W Zambii współczynnik zachorowalności na malarię wzrósł ze 121,5/1000 w 1976 roku do 482,0/1000 w 2003 roku. Wysokie wskaźniki były widoczne głównie wśród kobiet w ciąży i dzieci poniżej piątego roku życia. Zapobieganie malarii podczas ciąży w Zambii opiera się na ITN i IPT z SP.

Kilka badań przeprowadzonych w Zambii i Ugandzie wykazało, że codzienna profilaktyka kotrimoksazolem (CTX) jest skuteczna w zmniejszaniu śmiertelności i zachorowalności u osób zakażonych wirusem HIV, a antybiotykoterapia w czasie ciąży może pozytywnie wpływać na zmniejszenie niepożądanych wyników ciąży. Profilaktyka CTX znacząco poprawia wyniki porodów u kobiet HIV+ z CD4<200/µl. Niedawne badanie przeprowadzone w Zambii wykazało, że podanie CTX przed porodem było korzystne dla ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV z niskim poziomem CD4, ale nie dla kobiet z ≥200/µl. Jednak to badanie przeprowadzono na obszarze o wyjątkowo niskim ryzyku zakażenia malarią; CTX mógł mieć inny wpływ, gdyby przenoszenie malarii było albo holo, albo hiperendemiczne. Obecnie WHO zaleca codzienną CTX jako dodatek do leków antyretrowirusowych, aby zapobiegać zakażeniom oportunistycznym u HIV+, niezależnie od częstości występowania oporności drobnoustrojów na CTX.

Jednoczesne podawanie SP i CTX było związane ze zwiększoną częstością występowania ciężkich działań niepożądanych u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Dlatego WHO promuje profilaktykę CTX jako alternatywę dla SP w IPT u kobiet w ciąży z obniżoną odpornością (CD4 < 350/µl). Niestety, nie ma wystarczających informacji na temat skuteczności codziennej CTX w zapobieganiu zakażeniu malarią (parazytemią łożyska) i jej następstwom (niedokrwistość matki i niska masa urodzeniowa) w czasie ciąży: tak więc obecnie SP jest jedynym leczeniem przeciwmalarycznym, dla którego dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwo dla IPT jest dostępne, a WHO zaleca podanie co najmniej 2 dawek SP po pierwszym trymestrze ciąży. Biorąc pod uwagę udokumentowany wzrost oporności na SP i wciąż badane nowe leki przeciwmalaryczne pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności w ciąży, CTX może być alternatywą dla SP w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności związanej z malarią i malarią w czasie ciąży.

Celem tego badania jest wynik związany z malarią w czasie ciąży: będziemy kierować się zarówno kobietami w ciąży z ujemnym, jak i dodatnim wynikiem HIV, zakładając, że CTX nie jest gorszy od SP w zmniejszaniu parazytemii łożyska. Takie informacje są pilnie potrzebne do wydania aktualnych, skutecznych wytycznych dotyczących przerywanej profilaktyki u kobiet w ciąży.

Otwarte badanie kliniczne jest najlepszym sposobem oceny problemu badawczego i jego wpływu na potomstwo, zarówno u ciężarnych kobiet niezakażonych wirusem HIV, jak i ciężarnych kobiet zakażonych wirusem HIV z liczbą CD4 ≥350/µl. Projekt równoległy został wybrany do oceny dla każdej grupy osobno, ponieważ HIV może wchodzić w interakcje ze skutecznością CTX. Kompensacje skuteczności oparto na przeglądzie literatury.