A napi ko-trimoxazol profilaxis hatékonyságának megállapítása a malária megelőzésére terhesség alatt

A malária a szubszaharai Afrika járványterheinek egyik fő okozója: a globális megbetegedések mintegy 90%-a Szubszaharai Afrikában fordul elő, ahol a terhes nők és az 5 évnél fiatalabb gyermekek alkotják a legsebezhetőbb lakosságot. A terhesség alatti P. falciparum fertőzés paraziták megkötéséhez vezet az anyai placenta vaszkuláris terében, ami az abortusz, a halvaszületés, a koraszülés, a méhen belüli növekedési retardáció és az anyai vérszegénység fokozott kockázatát okozza; az alacsony születési súly (LBW) és a perinatális, újszülött- és csecsemőhalandóság fokozott kockázatával is összefüggésbe hozható. Az alacsony átviteli területeken a malária súlyos lehet, és magas az anyai és perinatális mortalitás kockázata (akár 60-70%). Az erősen endémiás területeken a malária továbbra is összefüggésbe hozható az anyai anémiával, az LBW-vel és a halvaszületéssel. A terhesség alatti malária megelőzésére és leküzdésére a WHO az időszakos megelőző kezelést (IPT), az inszekticiddel kezelt hálókat (ITN) és a malária és anémia hatékony esetkezelését ajánlja.

A terhesség alatti HIV-1 fertőzés növeli a malária kockázatát. Ezen túlmenően HIV+ terhes nőknél a szulfadoxin-pirimetamin (SP) IPT hatékonysága csökkent.

Zambiában a malária előfordulási aránya az 1976-os 121,5/1000-ről 2003-ban 482,0/1000-re nőtt. A magas arányok túlnyomórészt a terhes nők és az öt évnél fiatalabb gyermekek körében voltak nyilvánvalóak. A malária megelőzése a terhesség alatt Zambiában az ITN-eken és az SP-vel végzett IPT-n alapul.

Számos zambiai és ugandai tanulmány kimutatta, hogy a napi kotrimoxazol (CTX) profilaxis hatékonyan csökkenti a HIV+ egyének mortalitását és morbiditását, és hogy a terhesség alatti antibiotikum-terápia pozitívan befolyásolhatja a terhesség kedvezőtlen kimenetelének csökkentését. A CTX-profilaxis szignifikánsan javítja a szülés kimenetelét azoknál a HIV+ nőknél, akiknél a CD4<200/µl. Egy közelmúltban Zambiában végzett tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a születés előtti CTX-ellátás előnyös volt az alacsony CD4-értékkel rendelkező HIV+ terhes nők számára, de nem azoknál a nőknél, akiknél ≥200/µl. Ezt a vizsgálatot azonban olyan területen végezték, ahol rendkívül alacsony a maláriafertőzés kockázata; A CTX-nek más hatása lehetett, ha a malária terjedése holo vagy hiperendémiás volt. Ma a WHO a napi CTX-et ajánlja az ARV-k mellett az opportunista fertőzések megelőzésére HIV+ esetén, függetlenül a CTX mikrobiális rezisztencia háttérprevalenciájától.

Az SP és a CTX egyidejű alkalmazása a súlyos mellékhatások gyakoriságának növekedésével járt HIV+ betegeknél. Ezért a WHO a CTX-profilaxist támogatja az SP alternatívájaként az IPT-ben immunhiányos (CD4 < 350/µl) terhes nőknél. Sajnos nem áll rendelkezésre elegendő információ a napi CTX hatásosságáról a maláriafertőzés (placenta parazitaemia) és következményeinek (anyai vérszegénység és alacsony születési súly) megelőzésében a terhesség alatt: így jelenleg az SP az egyetlen maláriaellenes kezelés, amelynek hatékonyságáról és Az IPT biztonságossága rendelkezésre áll, és a WHO azt javasolja, hogy az első trimeszter után legalább 2 adag SP-t adjon. Az SP-rezisztencia dokumentált növekedése és az újabb maláriaellenes szerek terhesség alatti biztonságosságának és hatékonyságának vizsgálata miatt a CTX alternatívát jelenthet az SP számára a malária és a maláriával kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentésében a terhesség alatt.

Ennek a tanulmánynak a középpontjában a maláriával kapcsolatos terhességi kimenetel áll: mind a HIV-negatív, mind a HIV-pozitív terhes nőket célozzuk meg, feltételezve, hogy a CTX nem rosszabb, mint az SP a placenta parazitaemia csökkentésében. Az ilyen információkra sürgősen szükség van ahhoz, hogy naprakész, hatékony iránymutatásokat adjunk ki a terhes nők időszakos megelőző kezeléséről.

A nyílt elrendezésű klinikai vizsgálat a legjobb terv a kutatási kérdés és annak az utódokra gyakorolt ​​következményeinek felmérésére, mind HIV-negatív terhes nőknél, mind HIV-pozitív terhes nőknél, akiknek CD4-száma ≥350/µl. A párhuzamos tervezést minden csoportra külön-külön értékeltük, mivel a HIV kölcsönhatásba léphet a CTX hatékonyságával. A hatásosság ellentételezései irodalmi áttekintésen alapultak.