Vyšetřování naltrexonu pro patologické hráčství

Patologické hráčství (PG) je závažným problémem veřejného zdraví, který může postiženým jednotlivcům a jejich rodinám způsobit značnou devastaci. Postižení mohou zažít nezaměstnanost, značné dluhy, manželské problémy, rodinnou dysfunkci, právní problémy, uvěznění a problémy s duševním zdravím včetně sebevraždy. Odhady prevalence se liší, ale většina odhadů ji uvádí mezi 1 % a 2 %, přičemž roční náklady jen ve Spojených státech přesahují 5 miliard USD. PG je tedy nákladné nejen pro postižené jedince a jejich rodiny, ale i pro společnost obecně.

Současná léčba jako obvykle u PG je omezena na různé typy poradenství, psychoterapie (např. kognitivně behaviorální terapie) a svépomocné skupiny, jako jsou Anonymní hráči. Takové způsoby léčby se však neprokázaly jako zvláště účinné. Časté jsou vysoké četnosti nebo recidivy a úbytek léčby je často problémem.

V současné době nejsou americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu PG schváleny žádné léky. Studie farmakologické léčby jsou stále v plenkách, ale jsou velmi slibné. Bylo provedeno několik placebem kontrolovaných, randomizovaných klinických studií, ale výsledky byly omezeny malou velikostí vzorků, krátkým trváním, vyloučením jedinců se souběžně se vyskytujícími poruchami a heterogenitou v měření odpovědi na léčbu a diagnostických kritériích použitých pro zařazení.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) vykazovaly u PG smíšené výsledky. Některé studie naznačovaly přínos aktivního léku oproti placebu, zatímco jiné studie nikoli. Stabilizátory nálady nebyly rozsáhle studovány, ale některé zprávy naznačují, že některým pacientům, jako jsou pacienti s komorbidními poruchami bipolárního spektra, může tento typ léčby prospět. Atypická antipsychotika byla také vyzkoušena s omezeným úspěchem a mohou být vhodnější pro pacienty se souběžně se vyskytujícími psychotickými poruchami.

Opioidní antagonisté, jako je naltrexon a nalmefen, pravděpodobně prostřednictvím své modulace mezolimbického dopaminového systému, prokázali předběžnou účinnost lepší než placebo při léčbě PG. Stejně jako u poruch spojených s užíváním návykových látek (SUD) bylo navrženo, že antagonisté opioidů mohou uplatnit svůj terapeutický přínos tím, že pomohou snížit chuť k jídlu nebo touhu přítomnou v symptomatologii závislosti.

Z neurochemického hlediska je farmakologickým účinkem opioidních antagonistů blokování účinků endogenních endorfinů na mu-opioidní receptory a může inhibovat uvolňování dopaminu v nucleus accumbens. Obecně se předpokládá, že mu-opioidní systém je zapojen do zprostředkování hédonického, odměňujícího a posilujícího chování. Mu-opioidní a mezolimbické dráhy byly zapojeny do PG. Například bylo prokázáno, že problémoví hráči mají během hraní zvýšené hladiny endogenního opioidu β-endorfinu (Shinohara et al 1999).

Naltrexon, čistý opioidní antagonista, je lék schválený FDA se dvěma označenými indikacemi. Jednak pro blokádu účinků exogenně podávaných opioidů. A za druhé pro léčbu závislosti na alkoholu. Nicméně, jeho označení je jasné, že nebylo prokázáno, že poskytuje jakýkoli terapeutický přínos kromě toho, že je součástí vhodného plánu řízení závislosti. Naltrexon byl u PG zkoumán částečně kvůli jeho navrhované schopnosti modulovat mezolimbickou dopaminovou dráhu. V předběžných studiích prokázala účinnost vyšší než placebo. Stejně jako u klinických studií závislosti na alkoholu se zdá, že naltrexon se zaměřuje na stavy bažení a nutkání. Ve skutečnosti se naltrexon ukázal jako zvláště účinný u jedinců se silnějším nutkáním hrát na začátku léčby.

Bylo popsáno dvojitě zaslepené, placebem kontrolované dvanáctitýdenní zkoumání naltrexonu u 83 subjektů (z nichž 45 bylo použito pro analýzu) (Kim et al 2001). Dávky byly zahájeny na 25 mg/den a titrovány na maximální dávku 250 mg/den s průměrnou konečnou dávkou 187,50 mg/den (SD=96,45). Naltrexon byl lepší než placebo a byl spojen se statisticky významným zlepšením v různých měřítkách závažnosti hráčství, a to jak u pacientů, tak u lékaře. Post hoc analýza ukázala, že naltrexon byl účinnější u hráčů, kteří hlásili silnější nutkání.

Nedávno byla hlášena osmnáctitýdenní dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie naltrexonu pro PG (Grant et al 2008). Po jednotýdenním zaslepeném úvodu placeba bylo 77 subjektů s PG randomizováno k denním dávkám 50 mg, 100 mg nebo 150 mg naltrexonu. Na rozdíl od předchozí kratší studie s naltrexonem tato skupina zahrnovala subjekty s řadou současně se vyskytujících poruch. Výsledky se mezi třemi dávkami významně nelišily. Tři aktivní ramena studie byla zkombinována a porovnána s placebem. Analýzy ukázaly, že naltrexon byl účinnější než placebo při snižování závažnosti PG, nutkání hrát hazardní hry, hráčského chování a psychologických funkcí.

Nalmefen hydrochlorid je podobně působící opioidní antagonista. Na rozdíl od naltrexonu není nalmefen spojen s možnou jaterní toxicitou. Šestnáctitýdenní multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované vyšetřování s rozsahem dávek bylo provedeno v 15 ambulantních léčebných centrech v USA, včetně Yale (Grant et al 2006). Dvě stě sedm subjektů mužského a ženského pohlaví bylo randomizováno buď na 25 mg, 50 mg, 100 mg denně, nebo na ekvivalentní placebo. Všechny tři aktivní ramena začínaly s týdenní léčbou 25 mg denně. Tato studie nezahrnovala jedince se souběžně se vyskytujícími poruchami. Subjekty zařazené do aktivních ramen vykazovaly statisticky významné snížení závažnosti hráčství. Dávky 50 mg a 100 mg měly za následek nesnesitelné vedlejší účinky. Zdá se, že nejúčinnější byla nižší dávka 25 mg. Ve skutečnosti byla dávka 25 mg jedinečná, pokud jde o prokázání převahy nad placebem na základě celkové odpovědi na léčbu jako měření na stupnici zlepšení klinického globálního dojmu (CGI).

Na základě předchozích povzbudivých výsledků na Yale i jinde se tato studie pokusí zopakovat a rozšířit zjištění bezpečnosti, snášenlivosti a účinnosti opioidních antagonistů při léčbě PG. Kromě toho tato studie poskytne tolik potřebné informace týkající se farmakoterapie ve spojení s léčbou jako obvykle u PG.