Onderzoek naar naltrexon voor pathologisch gokken

Pathologisch gokken (PG) is een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid dat aanzienlijke verwoesting kan veroorzaken voor de getroffen personen en hun families. De getroffenen kunnen te maken krijgen met werkloosheid, aanzienlijke schulden, huwelijksproblemen, disfunctie van het gezin, juridische problemen, opsluiting en geestelijke gezondheidsproblemen, waaronder suïcidaliteit. Prevalentieschattingen variëren, maar de meeste schattingen schatten het tussen 1% en 2%, met jaarlijkse kosten van meer dan $ 5 miljard alleen al in de Verenigde Staten. PG is dus niet alleen duur voor de getroffen individuen en hun families, maar ook voor de samenleving in het algemeen.

De huidige behandeling zoals gebruikelijk voor PG is beperkt tot verschillende soorten counseling, psychotherapie (bijv. cognitieve gedragstherapie), en zelfhulpgroepen zoals Gamblers Anonymous. Het is echter niet aangetoond dat dergelijke behandelingsmodaliteiten bijzonder effectief zijn. Hoge percentages of terugval komen vaak voor en het verloop van de behandeling is vaak een punt van zorg.

Momenteel zijn er geen medicijnen goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van PG. Farmacologische behandelingsstudies staan ​​nog in de kinderschoenen, maar zijn veelbelovend. Er zijn verschillende placebogecontroleerde, gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd, maar de resultaten zijn beperkt door kleine steekproeven, korte duur, uitsluiting van personen met gelijktijdig optredende aandoeningen en heterogeniteit in behandelingsresponsmaatregelen en diagnostische criteria die voor opname zijn gebruikt.

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) hebben gemengde resultaten opgeleverd bij PG. Sommige onderzoeken hebben een voordeel van een actief geneesmiddel ten opzichte van placebo gesuggereerd, terwijl andere onderzoeken dat niet hebben gedaan. Stemmingsstabilisatoren zijn niet uitgebreid bestudeerd, maar sommige rapporten suggereren dat bepaalde patiënten, zoals patiënten met comorbide bipolaire spectrumstoornissen, baat kunnen hebben bij dit type medicatie. Atypische antipsychotica zijn ook geprobeerd met beperkt succes en zijn mogelijk geschikter voor patiënten met gelijktijdig optredende psychotische stoornissen.

Opioïde-antagonisten zoals naltrexon en nalmefeen, mogelijk door hun modulatie van het mesolimbische dopaminesysteem, hebben een voorlopige werkzaamheid aangetoond die superieur is aan placebo bij de behandeling van PG. Net als bij stoornissen in het gebruik van middelen (SUD), is gesuggereerd dat opioïde-antagonisten hun therapeutisch voordeel kunnen uitoefenen door te helpen bij het verminderen van de eetlustdrang of hunkering die aanwezig zijn in de symptomatologie van verslaving.

Vanuit neurochemisch perspectief is de farmacologische werking van opioïde antagonisten het blokkeren van de effecten van endogene endorfines op mu-opioïde receptoren en kunnen ze de afgifte van dopamine in de nucleus accumbens remmen. Over het algemeen wordt aangenomen dat het mu-opioïde systeem betrokken is bij de bemiddeling van hedonistisch, belonend en versterkend gedrag. De mu-opioïde en mesolimbische routes zijn betrokken bij PG. Er is bijvoorbeeld aangetoond dat probleemgokkers verhoogde niveaus van het endogene opioïde β-endorfine hebben tijdens het gokken (Shinohara et al 1999).

Naltrexon, een pure opioïde-antagonist, is een door de FDA goedgekeurd medicijn met twee gelabelde indicaties. Ten eerste voor de blokkade van de effecten van exogeen toegediende opioïden. En ten tweede voor de behandeling van alcoholverslaving. De etikettering is echter duidelijk dat niet is aangetoond dat het enig therapeutisch voordeel biedt, behalve als onderdeel van een passend beheersplan voor verslaving. Naltrexon is gedeeltelijk onderzocht in PG vanwege het voorgestelde vermogen om de mesolimbische dopamineroute te moduleren. In voorbereidende studies is aangetoond dat de werkzaamheid superieur is aan placebo. Net als bij klinische onderzoeken naar alcoholafhankelijkheid, lijkt het erop dat naltrexon zich richt op hunkering en drangtoestanden. Naltrexon is zelfs bijzonder effectief gebleken bij personen met een sterkere drang om te gokken bij aanvang van de behandeling.

Een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek van twaalf weken naar naltrexon bij 83 proefpersonen (waarvan er 45 werden gebruikt voor analyse) is beschreven (Kim et al 2001). Doses werden gestart met 25 mg/dag en getitreerd tot een maximale dosering van 250 mg/dag, met een gemiddelde einddosis van 187,50 mg/dag (SD=96,45). Naltrexon was superieur aan placebo en ging gepaard met statistisch significante verbetering in verschillende maatstaven voor de ernst van gokken, zowel zelfgerapporteerd als door een arts toegediend. Een post-hocanalyse toonde aan dat naltrexon effectiever was bij gokkers die meer ernstige aandrang rapporteerden.

Meer recent werd een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek van achttien weken naar naltrexon voor PG gerapporteerd (Grant et al 2008). Na een enkelblinde placebo-inleiding van een week, werden zevenenzeventig PG-proefpersonen gerandomiseerd naar dagelijkse doses van 50 mg, 100 mg of 150 mg naltrexon. In tegenstelling tot de eerdere, kortere studie met naltrexon, omvatte deze groep proefpersonen met een reeks gelijktijdig optredende aandoeningen. De resultaten verschilden niet significant tussen de drie doseringen. De drie actieve armen van de studie werden gecombineerd en vergeleken met placebo. Analyses toonden aan dat naltrexon effectiever was dan placebo bij het verminderen van de PG-ernst, gokdrang, gokgedrag en psychisch functioneren.

Nalmefene hydrochloride is een gelijkaardig werkende opioïde antagonist. In tegenstelling tot naltrexon wordt nalmefeen niet in verband gebracht met mogelijke levertoxiciteit. Een zestien weken durend multicenter, gerandomiseerd, dosis-variërend, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd in 15 poliklinische behandelcentra in de V.S., waaronder Yale (Grant et al 2006). Tweehonderdzeven mannelijke en vrouwelijke proefpersonen werden gerandomiseerd naar 25 mg, 50 mg, 100 mg per dag of naar een gelijkwaardige placebo. Alle drie de actieve armen begonnen met een weekkuur van 25 mg per dag. Deze studie omvatte geen personen met gelijktijdig optredende stoornissen. Proefpersonen die waren toegewezen aan de actieve armen vertoonden statistisch significante verminderingen van de ernst van gokken. De doses van 50 mg en 100 mg resulteerden in ondraaglijke bijwerkingen. Het lijkt erop dat de lagere dosis van 25 mg het meest effectief was. In feite was de dosis van 25 mg uniek in termen van het aantonen van superioriteit ten opzichte van placebo op basis van de algehele respons op de behandeling zoals gemeten door de Clinical Global Impression (CGI) verbeteringsschaal.

Op basis van eerdere bemoedigende resultaten, zowel bij Yale als elders, zal deze studie proberen de veiligheids-, verdraagbaarheids- en werkzaamheidsbevindingen van opioïde-antagonisten bij de behandeling van PG te repliceren en uit te breiden. Bovendien zal deze studie de broodnodige informatie verschaffen over farmacotherapie in combinatie met de gebruikelijke behandeling van PG.