Undersøkelse av Naltrexone for patologisk gambling

Patologisk gambling (PG) er et betydelig folkehelseproblem som kan forårsake betydelige ødeleggelser for de berørte individene og deres familier. De som er rammet kan oppleve arbeidsledighet, betydelig gjeld, ekteskapsproblemer, familiedysfunksjon, juridiske problemer, fengsling og psykiske helseproblemer, inkludert suicidalitet. Prevalensestimater varierer, men de fleste estimater anslår den til mellom 1 % og 2 %, med årlige kostnader på over 5 milliarder dollar i USA alene. Dermed er PG kostbart ikke bare for de berørte individene og deres familier, men også for samfunnet generelt.

Den nåværende behandlingen som vanlig for PG er begrenset til ulike typer rådgivning, psykoterapi (f. kognitiv atferdsterapi), og selvhjelpsgrupper som Gamblers Anonymous. Slike behandlingsmodaliteter har imidlertid ikke vist seg å være spesielt effektive. Høye rater eller tilbakefall er vanlig og behandlingsslitasje er ofte en bekymring.

For øyeblikket er ingen medisiner godkjent av U.S. Food and Drug Administration for behandling av PG. Farmakologiske behandlingsstudier er fortsatt i sin spede begynnelse, men viser betydelig løfte. Flere placebokontrollerte, randomiserte kliniske studier har blitt utført, men resultatene har vært begrenset av små utvalgsstørrelser, kort varighet, ekskludering av individer med samtidige lidelser og heterogenitet i behandlingsresponsmål og diagnostiske kriterier brukt for inkludering.

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har vist blandede resultater i PG. Noen studier har antydet en fordel med aktivt medikament fremfor placebo, mens andre studier ikke har gjort det. Stemningsstabilisatorer har ikke blitt grundig studert, men noen rapporter tyder på at visse pasienter, for eksempel de med komorbide bipolare spektrumforstyrrelser, kan ha nytte av denne typen medisiner. Atypiske antipsykotika har også vært forsøkt med begrenset suksess og kan være mer passende for pasienter med samtidige psykotiske lidelser.

Opioidantagonister som naltrekson og nalmefen, muligens gjennom sin modulering av det mesolimbiske dopaminsystemet, har vist en foreløpig effekt overlegen placebo ved behandling av PG. Som med rusforstyrrelser (SUD), har det blitt antydet at opioidantagonister kan utøve sin terapeutiske fordel ved å bidra til å redusere appetittlysten eller trangen som er tilstede i symptomatologi av avhengighet.

Fra et nevrokjemisk perspektiv er den farmakologiske virkningen til opioidantagonister å blokkere effekten av endogene endorfiner på mu-opioidreseptorer og kan hemme frigjøring av dopamin i nucleus accumbens. Mu-opioidsystemet antas generelt å være involvert i formidlingen av hedonisk, givende og forsterkende atferd. De mu-opioid- og mesolimbiske banene har blitt implisert i PG. For eksempel har problemspillere vist seg å ha forhøyede nivåer av det endogene opioidet β-endorfin under gambling (Shinohara et al 1999).

Naltrexone, en ren opioidantagonist, er en FDA-godkjent medisin med to merkede indikasjoner. For det første for blokkering av effekten av eksogent administrerte opioider. Og for det andre, for behandling av alkoholavhengighet. Imidlertid er det tydelig at det ikke har vist seg å gi noen terapeutisk fordel bortsett fra som en del av en passende plan for behandling av avhengighet. Naltrekson har blitt undersøkt i PG delvis på grunn av dets foreslåtte evne til å modulere den mesolimbiske dopaminveien. I foreløpige studier har det vist effekt som er bedre enn placebo. Som med kliniske studier av alkoholavhengighet, ser det ut til at naltrekson er rettet mot trang- og trangtilstander. Faktisk har naltrekson vist seg å være spesielt effektivt hos personer med sterkere trang til å spille ved behandlingsstart.

En dobbeltblind, placebokontrollert tolv ukers undersøkelse av naltrekson hos 83 personer (hvorav 45 ble brukt til analyse) er beskrevet (Kim et al 2001). Doser ble startet med 25 mg/dag og titrert til en maksimal dose på 250 mg/dag, med en gjennomsnittlig sluttdose på 187,50 mg/dag (SD=96,45). Naltrekson var overlegen placebo og var assosiert med statistisk signifikant forbedring i ulike mål på alvorlighetsgraden av pengespill, både selvrapportert og administrert av kliniker. En post hoc-analyse viste at naltrekson var mer effektivt hos gamblere som rapporterte om mer alvorlige trang.

Mer nylig ble en atten ukers dobbeltblind, placebokontrollert studie av naltrekson for PG rapportert (Grant et al 2008). Etter en enkelt-blind én ukes placebo-innføring ble syttisju PG-personer randomisert til daglige doser på 50 mg, 100 mg eller 150 mg naltrekson. I motsetning til den tidligere kortere naltreksonstudien, inkluderte denne gruppen personer med en rekke samtidige lidelser. Resultatene var ikke signifikant forskjellig mellom de tre doseringene. De tre aktive armene i studien ble kombinert og sammenlignet med placebo. Analyser viste at naltrekson var mer effektivt enn placebo for å redusere alvorlighetsgraden av PG, spilletrang, spilleatferd og psykologisk funksjon.

Nalmefenhydroklorid er en lignende virkende opioidantagonist. I motsetning til naltrekson er nalmefen ikke assosiert med mulig levertoksisitet. En seksten ukers multisenter, randomisert, dosevarierende, dobbeltblind, placebokontrollert undersøkelse ble utført ved 15 polikliniske behandlingssentre i USA, inkludert ved Yale (Grant et al 2006). To hundre og syv mannlige og kvinnelige forsøkspersoner ble randomisert til enten 25 mg, 50 mg, 100 mg per dag eller til en tilsvarende placebo. Alle tre aktive armer begynte med en ukes kur på 25 mg per dag. Denne studien inkluderte ikke personer med samtidige lidelser. Forsøkspersoner tildelt de aktive armene viste statistisk signifikante reduksjoner i alvorlighetsgraden av gambling. Dosene på 50 mg og 100 mg resulterte i uutholdelige bivirkninger. Det ser ut til at den nedre dosen på 25 mg var den mest effektive. Faktisk var dosen på 25 mg unik når det gjaldt å demonstrere overlegenhet i forhold til placebo basert på generell respons på behandling som mål etter forbedringsskalaen Clinical Global Impression (CGI).

Basert på tidligere oppmuntrende resultater både ved Yale og andre steder, vil denne studien forsøke å gjenskape og utvide funnene om sikkerhet, tolerabilitet og effekt av opioidantagonister i behandlingen av PG. I tillegg vil denne studien gi mye nødvendig informasjon om farmakoterapi i forbindelse med behandling som vanlig for PG.