Investigación de la naltrexona para el juego patológico

El juego patológico (PG) es un importante problema de salud pública que puede causar una gran devastación para las personas afectadas y sus familias. Los afectados pueden experimentar desempleo, deudas considerables, problemas maritales, disfunción familiar, problemas legales, encarcelamiento y problemas de salud mental, incluido el suicidio. Las estimaciones de prevalencia varían, pero la mayoría de las estimaciones lo sitúan entre el 1% y el 2%, con costos anuales de más de $5 mil millones solo en los Estados Unidos. Por lo tanto, el PG tiene un costo no solo para las personas afectadas y sus familias, sino también para la sociedad en general.

El tratamiento actual habitual para el PG se limita a varios tipos de asesoramiento, psicoterapia (p. terapia conductual cognitiva) y grupos de autoayuda como Jugadores Anónimos. Sin embargo, tales modalidades de tratamiento no han demostrado ser particularmente efectivas. Las altas tasas o la recaída son comunes y la deserción del tratamiento suele ser una preocupación.

Actualmente, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. no ha aprobado ningún medicamento para el tratamiento del PG. Los estudios de tratamiento farmacológico aún están en sus inicios, pero son bastante prometedores. Se han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, pero los resultados se han visto limitados por tamaños de muestra pequeños, duraciones cortas, exclusión de personas con trastornos concurrentes y heterogeneidad en las medidas de respuesta al tratamiento y los criterios de diagnóstico utilizados para la inclusión.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han mostrado resultados mixtos en PG. Algunos estudios han sugerido un beneficio del fármaco activo sobre el placebo mientras que otros estudios no lo han hecho. Los estabilizadores del estado de ánimo no se han estudiado de forma exhaustiva, pero algunos informes sugieren que ciertos pacientes, como aquellos con trastornos del espectro bipolar comórbidos, pueden beneficiarse de este tipo de medicación. Los antipsicóticos atípicos también se han probado con un éxito limitado y pueden ser más apropiados para pacientes con trastornos psicóticos concurrentes.

Los antagonistas opioides como la naltrexona y el nalmefeno, posiblemente a través de su modulación del sistema dopaminérgico mesolímbico, han demostrado una eficacia preliminar superior al placebo en el tratamiento del PG. Al igual que con los trastornos por uso de sustancias (SUD), se ha sugerido que los antagonistas de los opioides pueden ejercer su beneficio terapéutico al ayudar a reducir los impulsos apetitivos o las ansias presentes en la sintomatología de la adicción.

Desde la perspectiva neuroquímica, la acción farmacológica de los antagonistas opioides es bloquear los efectos de las endorfinas endógenas sobre los receptores opioides mu y puede inhibir la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. En general, se piensa que el sistema opioide mu está involucrado en la mediación de comportamientos hedónicos, gratificantes y de refuerzo. Las vías mu-opioide y mesolímbica han sido implicadas en PG. Por ejemplo, se ha demostrado que los jugadores con problemas tienen niveles elevados del opiáceo endógeno β-endorfina durante el juego (Shinohara et al 1999).

La naltrexona, un antagonista opioide puro, es un medicamento aprobado por la FDA con dos indicaciones en la etiqueta. En primer lugar, para el bloqueo de los efectos de los opioides administrados exógenamente. Y en segundo lugar, para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Sin embargo, su etiqueta es clara en cuanto a que no se ha demostrado que brinde ningún beneficio terapéutico excepto como parte de un plan adecuado de manejo de la adicción. La naltrexona se ha investigado en PG en parte debido a su capacidad propuesta para modular la vía dopaminérgica mesolímbica. En estudios preliminares ha demostrado una eficacia superior al placebo. Al igual que con los ensayos clínicos de dependencia del alcohol, parece que la naltrexona se dirige a los estados de ansia y urgencia. De hecho, la naltrexona ha demostrado ser particularmente efectiva en personas con una mayor necesidad de apostar al inicio del tratamiento.

Se ha descrito una investigación doble ciego, controlada con placebo, de doce semanas de duración de naltrexona en 83 sujetos (de los cuales 45 se usaron para el análisis) (Kim et al 2001). Las dosis se iniciaron a 25 mg/día y se titularon hasta una dosis máxima de 250 mg/día, con una dosis final promedio de 187,50 mg/día (DE=96,45). La naltrexona fue superior al placebo y se asoció con una mejora estadísticamente significativa en varias medidas de la gravedad del juego, tanto autoinformadas como administradas por el médico. Un análisis post hoc mostró que la naltrexona fue más efectiva en los jugadores que reportaron impulsos más severos.

Más recientemente, se informó un estudio doble ciego controlado con placebo de dieciocho semanas de naltrexona para PG (Grant et al 2008). Después de una introducción de placebo simple ciego de una semana, setenta y siete sujetos PG fueron asignados al azar a dosis diarias de 50 mg, 100 mg o 150 mg de naltrexona. A diferencia del estudio anterior de naltrexona más corto, este grupo incluyó sujetos con una variedad de trastornos concurrentes. Los resultados no difirieron significativamente entre las tres dosis. Los tres brazos activos del estudio se combinaron y compararon con un placebo. Los análisis mostraron que la naltrexona fue más efectiva que el placebo para disminuir la gravedad del PG, los impulsos de juego, el comportamiento de juego y el funcionamiento psicológico.

El clorhidrato de nalmefeno es un antagonista opioide de acción similar. A diferencia de la naltrexona, el nalmefeno no está asociado con una posible toxicidad hepática. Se llevó a cabo una investigación multicéntrica, aleatoria, de rango de dosis, doble ciego y controlada con placebo de dieciséis semanas en 15 centros de tratamiento ambulatorio en los EE. UU., incluso en Yale (Grant et al 2006). Doscientos siete sujetos masculinos y femeninos fueron asignados al azar a 25 mg, 50 mg, 100 mg por día oa un placebo equivalente. Los tres brazos activos comenzaron con un curso de una semana de 25 mg por día. Este estudio no incluyó a personas con trastornos concurrentes. Los sujetos asignados a los brazos activos mostraron reducciones estadísticamente significativas en la severidad del juego. Las dosis de 50 mg y 100 mg produjeron efectos secundarios intolerables. Parece que la dosis más baja de 25 mg fue la más eficaz. De hecho, la dosis de 25 mg fue única en términos de demostrar superioridad sobre el placebo en función de la respuesta general al tratamiento según las medidas de la escala de mejora de la Impresión clínica global (CGI).

Con base en resultados alentadores anteriores tanto en Yale como en otros lugares, este estudio intentará replicar y ampliar los hallazgos de seguridad, tolerabilidad y eficacia de los antagonistas opioides en el tratamiento del PG. Además, este estudio proporcionará información muy necesaria sobre la farmacoterapia junto con el tratamiento habitual para PG.