Utredning av Naltrexon för patologiskt spelande

Patologiskt spelande (PG) är ett betydande folkhälsoproblem som kan orsaka betydande förödelse för de drabbade individerna och deras familjer. De drabbade kan uppleva arbetslöshet, betydande skulder, äktenskapsproblem, familjeproblem, juridiska problem, fängelse och psykiska problem inklusive suicidalitet. Prevalensuppskattningar varierar men de flesta uppskattningar visar att den ligger på mellan 1 % och 2 %, med årliga kostnader på över 5 miljarder dollar bara i USA. Således är PG kostsamt inte bara för de drabbade individerna och deras familjer, utan även för samhället i stort.

Den nuvarande behandlingen som vanligt för PG är begränsad till olika typer av rådgivning, psykoterapi (t.ex. kognitiv beteendeterapi), och självhjälpsgrupper som Anonyma Gamblers. Sådana behandlingsmetoder har dock inte visat sig vara särskilt effektiva. Höga frekvenser eller återfall är vanliga och behandlingsförslitning är ofta ett problem.

För närvarande är inga läkemedel godkända av U.S. Food and Drug Administration för behandling av PG. Farmakologiska behandlingsstudier är fortfarande i sin linda men visar mycket lovande. Flera placebokontrollerade, randomiserade kliniska prövningar har genomförts, men resultaten har begränsats av små urvalsstorlekar, korta varaktigheter, uteslutning av individer med samtidigt förekommande störningar och heterogenitet i behandlingssvarsmått och diagnostiska kriterier som används för inkludering.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har visat blandade resultat i PG. Vissa studier har föreslagit en fördel med aktivt läkemedel framför placebo medan andra studier inte har gjort det. Humörstabilisatorer har inte studerats i detalj, men vissa rapporter tyder på att vissa patienter, såsom de med bipolära sjukdomar i det bipolära spektrumet, kan dra nytta av denna typ av medicin. Atypiska antipsykotika har också prövats med begränsad framgång och kan vara mer lämpliga för patienter med samtidigt förekommande psykotiska störningar.

Opioidantagonister som naltrexon och nalmefen, möjligen genom sin modulering av det mesolimbiska dopaminsystemet, har visat preliminär effekt överlägsen placebo vid behandling av PG. Liksom med substansanvändningsstörningar (SUD) har det föreslagits att opioidantagonister kan utöva sin terapeutiska fördel genom att hjälpa till att minska de aptitlystna drifterna eller suget som finns i missbrukssymptomatologi.

Ur ett neurokemiskt perspektiv är den farmakologiska verkan av opioidantagonister att blockera effekterna av endogena endorfiner på mu-opioidreceptorer och kan hämma dopaminfrisättning i nucleus accumbens. Mu-opioidsystemet anses allmänt vara involverat i förmedlingen av hedoniska, givande och förstärkande beteenden. De mu-opioid- och mesolimbiska vägarna har varit inblandade i PG. Till exempel har problemspelare visat sig ha förhöjda nivåer av den endogena opioiden β-endorfin under spelande (Shinohara et al 1999).

Naltrexon, en ren opioidantagonist, är en FDA-godkänd medicin med två märkta indikationer. För det första för blockad av effekterna av exogent administrerade opioider. Och för det andra, för behandling av alkoholberoende. Det är dock tydligt att det inte har visat sig ge någon terapeutisk fördel förutom som en del av en lämplig plan för hantering av missbruk. Naltrexon har undersökts i PG delvis på grund av dess föreslagna förmåga att modulera den mesolimbiska dopaminvägen. I preliminära studier har det visat sig vara bättre än placebo. Liksom med kliniska prövningar av alkoholberoende, verkar det som om naltrexon är inriktat på sug- och drifttillstånd. Faktum är att naltrexon har visat sig vara särskilt effektivt hos individer med starkare lust att spela vid behandlingsstart.

En dubbelblind, placebokontrollerad tolv veckor lång undersökning av naltrexon i 83 försökspersoner (varav 45 användes för analys) har beskrivits (Kim et al 2001). Doserna initierades med 25 mg/dag och titrerades till en maximal dos på 250 mg/dag, med en genomsnittlig slutdos på 187,50 mg/dag (SD=96,45). Naltrexon var överlägset placebo och var associerat med statistiskt signifikant förbättring av olika mått på spelets svårighetsgrad, både självrapporterade och administrerade av läkare. En post hoc-analys visade att naltrexon var mer effektivt hos spelare som rapporterade mer allvarliga drifter.

Mer nyligen rapporterades en arton veckor lång dubbelblind, placebokontrollerad studie av naltrexon för PG (Grant et al 2008). Efter en enkelblind en veckas placebo-inledning randomiserades sjuttiosju PG-personer till dagliga doser på 50 mg, 100 mg eller 150 mg naltrexon. Till skillnad från den tidigare kortare naltrexonstudien inkluderade denna grupp försökspersoner med en rad samtidiga störningar. Resultaten skilde sig inte signifikant mellan de tre doserna. Studiens tre aktiva armar kombinerades och jämfördes med placebo. Analyser visade att naltrexon var effektivare än placebo för att minska svårighetsgraden av PG, spelbehov, spelbeteende och psykologisk funktion.

Nalmefenhydroklorid är en liknande verkande opioidantagonist. Till skillnad från naltrexon är nalmefen inte associerat med möjlig levertoxicitet. En sexton veckor lång multicenter, randomiserad, dosvarierande, dubbelblind, placebokontrollerad undersökning genomfördes vid 15 polikliniska behandlingscentra i USA, inklusive vid Yale (Grant et al 2006). Tvåhundrasju manliga och kvinnliga försökspersoner randomiserades till antingen 25 mg, 50 mg, 100 mg per dag eller till en likvärdig placebo. Alla tre aktiva armarna började med en en veckas kur på 25 mg per dag. Denna studie inkluderade inte individer med samtidiga störningar. Försökspersoner som tilldelats de aktiva armarna visade statistiskt signifikanta minskningar av spelets svårighetsgrad. Doserna på 50 mg och 100 mg resulterade i oacceptabla biverkningar. Det verkar som om den lägre dosen på 25 mg var den mest effektiva. Faktum är att dosen på 25 mg var unik när det gällde att visa överlägsenhet gentemot placebo baserat på det övergripande svaret på behandlingen som mått på förbättringsskalan Clinical Global Impression (CGI).

Baserat på tidigare uppmuntrande resultat både vid Yale och på andra ställen, kommer denna studie att försöka replikera och utvidga fynden av säkerhet, tolerabilitet och effekt av opioidantagonister vid behandling av PG. Dessutom kommer denna studie att ge välbehövlig information om farmakoterapi i samband med behandling som vanligt för PG.