Investigação de Naltrexona para Jogo Patológico

O jogo patológico (PG) é um problema de saúde pública significativo que pode causar devastação significativa para os indivíduos afetados e suas famílias. Os afetados podem enfrentar desemprego, dívidas consideráveis, problemas conjugais, disfunção familiar, problemas legais, encarceramento e problemas de saúde mental, incluindo tendências suicidas. As estimativas de prevalência variam, mas a maioria das estimativas situa-se entre 1% e 2%, com custos anuais de mais de US$ 5 bilhões apenas nos Estados Unidos. Assim, o PG é oneroso não apenas para os indivíduos acometidos e suas famílias, mas também para a sociedade em geral.

O tratamento atual usual para PG é limitado a vários tipos de aconselhamento, psicoterapia (p. terapia cognitivo-comportamental) e grupos de auto-ajuda, como Jogadores Anônimos. No entanto, tais modalidades de tratamento não demonstraram ser particularmente eficazes. Altas taxas ou recaídas são comuns e o desgaste do tratamento costuma ser uma preocupação.

Atualmente, nenhum medicamento é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento do PG. Os estudos de tratamento farmacológico ainda estão em sua infância, mas mostram uma promessa considerável. Vários ensaios clínicos randomizados controlados por placebo foram conduzidos, mas os resultados foram limitados por amostras pequenas, durações curtas, exclusão de indivíduos com distúrbios coocorrentes e heterogeneidade nas medidas de resposta ao tratamento e critérios diagnósticos usados ​​para inclusão.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) mostraram resultados mistos no PG. Alguns estudos sugeriram um benefício do medicamento ativo em relação ao placebo, enquanto outros estudos não. Os estabilizadores do humor não foram extensivamente estudados, mas alguns relatos sugerem que certos pacientes, como aqueles com transtornos do espectro bipolar comórbidos, podem se beneficiar desse tipo de medicamento. Antipsicóticos atípicos também foram testados com sucesso limitado e podem ser mais apropriados para pacientes com transtornos psicóticos concomitantes.

Antagonistas opioides como naltrexona e nalmefeno, possivelmente por meio de sua modulação do sistema mesolímbico dopaminérgico, demonstraram eficácia preliminar superior ao placebo no tratamento de PG. Tal como acontece com os transtornos por uso de substâncias (SUD), foi sugerido que os antagonistas opióides podem exercer seu benefício terapêutico ajudando a reduzir os impulsos apetitivos ou desejos presentes na sintomatologia do vício.

Do ponto de vista neuroquímico, a ação farmacológica dos antagonistas opióides é bloquear os efeitos das endorfinas endógenas nos receptores mu-opióides e pode inibir a liberação de dopamina no núcleo accumbens. Acredita-se que o sistema mu-opioide esteja envolvido na mediação de comportamentos hedônicos, recompensadores e reforçadores. As vias mu-opióide e mesolímbica têm sido implicadas no PG. Por exemplo, jogadores problemáticos demonstraram ter níveis elevados do opioide endógeno β-endorfina durante o jogo (Shinohara et al. 1999).

A naltrexona, um antagonista opioide puro, é um medicamento aprovado pela FDA com duas indicações no rótulo. Em primeiro lugar, para o bloqueio dos efeitos dos opioides administrados exogenamente. E em segundo lugar, para o tratamento da dependência do álcool. No entanto, sua rotulagem deixa claro que não demonstrou fornecer nenhum benefício terapêutico, exceto como parte de um plano adequado de gerenciamento de dependência. A naltrexona foi investigada no PG em parte devido à sua capacidade proposta de modular a via mesolímbica da dopamina. Em estudos preliminares, mostrou eficácia superior ao placebo. Tal como acontece com os ensaios clínicos de dependência de álcool, parece que a naltrexona tem como alvo os estados de desejo e desejo. Na verdade, a naltrexona demonstrou ser particularmente eficaz em indivíduos com forte desejo de jogar no início do tratamento.

Foi descrita uma investigação duplo-cega, controlada por placebo, de 12 semanas de naltrexona em 83 indivíduos (dos quais 45 foram usados ​​para análise) (Kim et al 2001). As doses foram iniciadas em 25 mg/dia e tituladas até a dosagem máxima de 250 mg/dia, com dose final média de 187,50 mg/dia (DP=96,45). A naltrexona foi superior ao placebo e foi associada a uma melhora estatisticamente significativa em várias medidas de gravidade do jogo, tanto autorreferidas quanto administradas pelo médico. Uma análise post hoc mostrou que a naltrexona foi mais eficaz em jogadores que relataram impulsos mais graves.

Mais recentemente, foi relatado um estudo duplo-cego, controlado por placebo, de dezoito semanas de naltrexona para PG (Grant et al 2008). Após uma introdução de placebo simples-cego de uma semana, setenta e sete indivíduos PG foram randomizados para doses diárias de 50 mg, 100 mg ou 150 mg de naltrexona. Ao contrário do estudo anterior de naltrexona mais curto, este grupo incluiu indivíduos com uma série de distúrbios co-ocorrentes. Os resultados não diferiram significativamente entre as três dosagens. Os três braços ativos do estudo foram combinados e comparados ao placebo. As análises mostraram que a naltrexona foi mais eficaz do que o placebo na diminuição da gravidade do PG, impulsos de jogo, comportamento de jogo e funcionamento psicológico.

O cloridrato de nalmefeno é um antagonista opioide de ação semelhante. Ao contrário da naltrexona, o nalmefeno não está associado a possível toxicidade hepática. Uma investigação de dezesseis semanas, multicêntrica, randomizada, com variação de dose, duplo-cega e controlada por placebo foi realizada em 15 centros de tratamento ambulatorial nos EUA, incluindo Yale (Grant et al 2006). Duzentos e sete indivíduos do sexo masculino e feminino foram randomizados para 25mg, 50mg, 100mg por dia ou para um placebo equivalente. Todos os três braços ativos começaram com um curso de uma semana de 25 mg por dia. Este estudo não incluiu indivíduos com distúrbios coocorrentes. Os indivíduos designados para os braços ativos mostraram reduções estatisticamente significativas na gravidade do jogo. As doses de 50mg e 100mg resultaram em efeitos colaterais intoleráveis. Parece que a dose mais baixa de 25 mg foi a mais eficaz. Na verdade, a dose de 25 mg foi única em termos de demonstração de superioridade ao placebo com base na resposta geral ao tratamento medida pela escala de melhora da Impressão Clínica Global (CGI).

Com base em resultados encorajadores anteriores em Yale e em outros lugares, este estudo tentará replicar e ampliar os achados de segurança, tolerabilidade e eficácia dos antagonistas opioides no tratamento do PG. Além disso, este estudo fornecerá informações muito necessárias sobre a farmacoterapia em conjunto com o tratamento usual para PG.