Enquête sur la naltrexone pour le jeu pathologique

Le jeu pathologique (PG) est un problème de santé publique important qui peut causer des ravages importants pour les personnes concernées et leurs familles. Les personnes touchées peuvent connaître le chômage, une dette considérable, des problèmes conjugaux, un dysfonctionnement familial, des problèmes juridiques, l'incarcération et des problèmes de santé mentale, y compris le suicide. Les estimations de prévalence varient, mais la plupart des estimations la situent entre 1% et 2%, avec des coûts annuels de plus de 5 milliards de dollars aux États-Unis seulement. Ainsi, le PG est coûteux non seulement pour les personnes concernées et leurs familles, mais aussi pour la société en général.

Le traitement actuel comme d'habitude pour le PG est limité à divers types de conseil, de psychothérapie (par ex. thérapie cognitivo-comportementale) et des groupes d'entraide tels que Gamblers Anonymous. Cependant, ces modalités de traitement ne se sont pas révélées particulièrement efficaces. Des taux élevés ou des rechutes sont courants et l'attrition du traitement est souvent une préoccupation.

Actuellement, aucun médicament n'est approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement du PG. Les études sur les traitements pharmacologiques en sont encore à leurs balbutiements, mais sont très prometteuses. Plusieurs essais cliniques randomisés contrôlés par placebo ont été menés, mais les résultats ont été limités par la petite taille des échantillons, la courte durée, l'exclusion des personnes souffrant de troubles concomitants et l'hétérogénéité des mesures de réponse au traitement et des critères de diagnostic utilisés pour l'inclusion.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont montré des résultats mitigés dans le PG. Certaines études ont suggéré un avantage du médicament actif par rapport au placebo alors que d'autres études ne l'ont pas fait. Les stabilisateurs de l'humeur n'ont pas fait l'objet d'études approfondies, mais certains rapports suggèrent que certains patients, tels que ceux souffrant de troubles du spectre bipolaire comorbides, pourraient bénéficier de ce type de médicament. Les antipsychotiques atypiques ont également été essayés avec un succès limité et peuvent être plus appropriés pour les patients souffrant de troubles psychotiques concomitants.

Les antagonistes des opioïdes tels que la naltrexone et le nalméfène, éventuellement par leur modulation du système dopaminergique mésolimbique, ont démontré une efficacité préliminaire supérieure au placebo dans le traitement de la PG. Comme pour les troubles liés à l'utilisation de substances (SUD), il a été suggéré que les antagonistes des opioïdes pourraient exercer leur bénéfice thérapeutique en aidant à réduire les pulsions appétitives ou les envies présentes dans la symptomatologie de la dépendance.

Du point de vue neurochimique, l'action pharmacologique des antagonistes des opioïdes est de bloquer les effets des endorphines endogènes sur les récepteurs mu-opioïdes et peut inhiber la libération de dopamine dans le noyau accumbens. On pense généralement que le système mu-opioïde est impliqué dans la médiation de comportements hédoniques, gratifiants et renforçants. Les voies mu-opioïde et mésolimbique ont été impliquées dans la PG. Par exemple, il a été démontré que les joueurs problématiques ont des niveaux élevés de β-endorphine opioïde endogène pendant le jeu (Shinohara et al 1999).

La naltrexone, un antagoniste opioïde pur, est un médicament approuvé par la FDA avec deux indications étiquetées. Premièrement, pour le blocage des effets des opioïdes administrés de manière exogène. Et deuxièmement, pour le traitement de la dépendance à l'alcool. Cependant, son étiquetage indique clairement qu'il n'a pas été démontré qu'il apportait un quelconque bénéfice thérapeutique, sauf dans le cadre d'un plan de gestion approprié de la dépendance. La naltrexone a été étudiée dans le PG en partie en raison de sa capacité proposée à moduler la voie mésolimbique de la dopamine. Dans des études préliminaires, il a montré une efficacité supérieure au placebo. Comme pour les essais cliniques sur la dépendance à l'alcool, il semble que la naltrexone cible les états de manque et d'envie. En fait, la naltrexone s'est révélée particulièrement efficace chez les personnes ayant des envies plus fortes de jouer au début du traitement.

Une enquête en double aveugle, contrôlée par placebo de douze semaines sur la naltrexone chez 83 sujets (dont 45 ont été utilisés pour l'analyse) a été décrite (Kim et al 2001). Les doses ont été initiées à 25 mg/jour et titrées à une dose maximale de 250 mg/jour, avec une dose finale moyenne de 187,50 mg/jour (ET = 96,45). La naltrexone était supérieure au placebo et était associée à une amélioration statistiquement significative de diverses mesures de la gravité du jeu, à la fois autodéclarées et administrées par le clinicien. Une analyse post hoc a montré que la naltrexone était plus efficace chez les joueurs qui signalaient des pulsions plus sévères.

Plus récemment, une étude de dix-huit semaines en double aveugle et contrôlée par placebo sur la naltrexone pour le PG a été rapportée (Grant et al 2008). Après une introduction d'une semaine en simple aveugle contre placebo, soixante-dix-sept sujets PG ont été randomisés pour recevoir des doses quotidiennes de 50 mg, 100 mg ou 150 mg de naltrexone. Contrairement à la précédente étude plus courte sur la naltrexone, ce groupe comprenait des sujets présentant une gamme de troubles concomitants. Les résultats ne différaient pas significativement entre les trois dosages. Les trois bras actifs de l'étude ont été combinés et comparés au placebo. Les analyses ont montré que la naltrexone était plus efficace que le placebo pour réduire la gravité du PG, les envies de jeu, le comportement de jeu et le fonctionnement psychologique.

Le chlorhydrate de nalméfène est un antagoniste des opioïdes d'action similaire. Contrairement à la naltrexone, le nalméfène n'est pas associé à une éventuelle toxicité hépatique. Une enquête multicentrique, randomisée, à dose variable, en double aveugle et contrôlée par placebo de seize semaines a été menée dans 15 centres de traitement ambulatoire aux États-Unis, y compris à Yale (Grant et al 2006). Deux cent sept sujets masculins et féminins ont été randomisés pour recevoir soit 25 mg, 50 mg, 100 mg par jour ou un placebo équivalent. Les trois bras actifs ont commencé par un cours d'une semaine de 25 mg par jour. Cette étude n'incluait pas les personnes souffrant de troubles concomitants. Les sujets affectés aux bras actifs ont montré des réductions statistiquement significatives de la sévérité du jeu. Les doses de 50 mg et 100 mg ont entraîné des effets secondaires intolérables. Il semble que la dose inférieure de 25 mg ait été la plus efficace. En fait, la dose de 25 mg était unique en termes de démonstration de supériorité par rapport au placebo sur la base de la réponse globale au traitement telle que mesurée par l'échelle d'amélioration de l'impression clinique globale (CGI).

Sur la base de résultats encourageants antérieurs à la fois à Yale et ailleurs, cette étude tentera de reproduire et d'étendre les résultats d'innocuité, de tolérabilité et d'efficacité des antagonistes des opioïdes dans la gestion du PG. En outre, cette étude fournira des informations indispensables concernant la pharmacothérapie en conjonction avec le traitement habituel du PG.