Untersuchung von Naltrexon für pathologisches Glücksspiel

Pathologisches Glücksspiel (PG) ist ein erhebliches Problem der öffentlichen Gesundheit, das für die betroffenen Personen und ihre Familien erhebliche Verwüstungen anrichten kann. Die Betroffenen können Arbeitslosigkeit, erhebliche Schulden, Eheprobleme, Funktionsstörungen in der Familie, rechtliche Probleme, Inhaftierung und psychische Probleme einschließlich Suizidalität erfahren. Die Prävalenzschätzungen variieren, aber die meisten Schätzungen gehen von 1 % bis 2 % aus, mit jährlichen Kosten von über 5 Milliarden US-Dollar allein in den Vereinigten Staaten. Somit ist PG nicht nur für die betroffenen Personen und ihre Familien kostspielig, sondern auch für die Gesellschaft im Allgemeinen.

Die derzeitige PG-übliche Behandlung beschränkt sich auf verschiedene Formen der Beratung, Psychotherapie (z. kognitive Verhaltenstherapie) und Selbsthilfegruppen wie Gamblers Anonymous. Solche Behandlungsmodalitäten haben sich jedoch nicht als besonders wirksam erwiesen. Hohe Raten oder Rückfälle sind üblich, und der Behandlungsabbruch ist oft ein Problem.

Derzeit sind von der U.S. Food and Drug Administration keine Medikamente zur Behandlung von PG zugelassen. Studien zur pharmakologischen Behandlung stecken noch in den Kinderschuhen, sind aber sehr vielversprechend. Es wurden mehrere placebokontrollierte, randomisierte klinische Studien durchgeführt, aber die Ergebnisse waren durch kleine Stichprobengrößen, kurze Dauer, Ausschluss von Personen mit gleichzeitig auftretenden Erkrankungen und Heterogenität bei den Maßnahmen zum Ansprechen auf die Behandlung und den für die Aufnahme verwendeten diagnostischen Kriterien begrenzt.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) haben bei PG gemischte Ergebnisse gezeigt. Einige Studien haben einen Nutzen des aktiven Medikaments gegenüber Placebo nahegelegt, während andere Studien dies nicht getan haben. Stimmungsstabilisatoren wurden nicht umfassend untersucht, aber einige Berichte deuten darauf hin, dass bestimmte Patienten, z. B. solche mit komorbiden bipolaren Störungen, von dieser Art von Medikamenten profitieren können. Atypische Antipsychotika wurden ebenfalls mit begrenztem Erfolg ausprobiert und könnten für Patienten mit gleichzeitig auftretenden psychotischen Störungen geeigneter sein.

Opioid-Antagonisten wie Naltrexon und Nalmefen, möglicherweise durch ihre Modulation des mesolimbischen Dopaminsystems, haben bei der Behandlung von PG eine vorläufige Wirksamkeit gezeigt, die Placebo überlegen ist. Wie bei Substanzgebrauchsstörungen (SUD) wurde vermutet, dass Opioid-Antagonisten ihren therapeutischen Nutzen entfalten können, indem sie helfen, den Appetit oder das Verlangen zu reduzieren, die in der Symptomatik der Sucht vorhanden sind.

Aus neurochemischer Sicht besteht die pharmakologische Wirkung von Opioidantagonisten darin, die Wirkungen von endogenen Endorphinen auf Mu-Opioidrezeptoren zu blockieren und kann die Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens hemmen. Es wird allgemein angenommen, dass das Mu-Opioid-System an der Vermittlung von hedonischen, belohnenden und verstärkenden Verhaltensweisen beteiligt ist. Die mu-Opioid- und mesolimbischen Wege wurden mit PG in Verbindung gebracht. Beispielsweise wurde bei Problemspielern während des Spielens ein erhöhter Spiegel des endogenen Opioids β-Endorphin nachgewiesen (Shinohara et al. 1999).

Naltrexon, ein reiner Opioidantagonist, ist ein von der FDA zugelassenes Medikament mit zwei gekennzeichneten Indikationen. Zum einen zur Blockade der Wirkung von exogen verabreichten Opioiden. Und zweitens zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit. Die Kennzeichnung macht jedoch deutlich, dass es keinen therapeutischen Nutzen hat, außer als Teil eines angemessenen Behandlungsplans für Sucht. Naltrexon wurde teilweise aufgrund seiner vermuteten Fähigkeit, den mesolimbischen Dopaminweg zu modulieren, bei PG untersucht. In vorläufigen Studien hat es eine dem Placebo überlegene Wirksamkeit gezeigt. Wie bei klinischen Studien zur Alkoholabhängigkeit scheint Naltrexon auf Verlangen und Drangzustände abzuzielen. Tatsächlich hat sich Naltrexon als besonders wirksam bei Personen erwiesen, die zu Beginn der Behandlung einen stärkeren Drang zum Spielen hatten.

Eine doppelblinde, placebokontrollierte zwölfwöchige Untersuchung von Naltrexon bei 83 Probanden (von denen 45 für die Analyse verwendet wurden) wurde beschrieben (Kim et al. 2001). Die Dosen wurden mit 25 mg/Tag begonnen und auf eine maximale Dosis von 250 mg/Tag titriert, mit einer durchschnittlichen Enddosis von 187,50 mg/Tag (SD = 96,45). Naltrexon war Placebo überlegen und war mit einer statistisch signifikanten Verbesserung bei verschiedenen Maßen für den Schweregrad des Spielens verbunden, sowohl nach eigenen Angaben als auch nach ärztlicher Verabreichung. Eine Post-hoc-Analyse zeigte, dass Naltrexon bei Spielern wirksamer war, die über stärkere Triebe berichteten.

Vor kurzem wurde über eine 18-wöchige doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit Naltrexon für PG berichtet (Grant et al. 2008). Nach einer einfach verblindeten einwöchigen Placebo-Einleitungsphase wurden siebenundsiebzig PG-Patienten randomisiert auf Tagesdosen von 50 mg, 100 mg oder 150 mg Naltrexon verteilt. Im Gegensatz zur früheren kürzeren Naltrexon-Studie umfasste diese Gruppe Probanden mit einer Reihe von gleichzeitig auftretenden Erkrankungen. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht signifikant zwischen den drei Dosierungen. Die drei aktiven Arme der Studie wurden kombiniert und mit Placebo verglichen. Analysen zeigten, dass Naltrexon wirksamer war als Placebo bei der Verringerung der PG-Schwere, des Spieltriebs, des Spielverhaltens und der psychischen Funktion.

Nalmefenhydrochlorid ist ein ähnlich wirkender Opioid-Antagonist. Im Gegensatz zu Naltrexon wird Nalmefen nicht mit einer möglichen Lebertoxizität in Verbindung gebracht. In 15 ambulanten Behandlungszentren in den USA, darunter in Yale, wurde eine sechzehnwöchige, randomisierte, dosisabhängige, doppelblinde, placebokontrollierte Multicenter-Untersuchung durchgeführt (Grant et al. 2006). Zweihundertsieben männliche und weibliche Probanden wurden randomisiert entweder 25 mg, 50 mg, 100 mg pro Tag oder einem äquivalenten Placebo zugeteilt. Alle drei aktiven Arme begannen mit einer einwöchigen Kur mit 25 mg pro Tag. Diese Studie schloss keine Personen mit gleichzeitig auftretenden Störungen ein. Probanden, die den aktiven Armen zugeordnet waren, zeigten statistisch signifikante Verringerungen der Schwere des Spielens. Die Dosen von 50 mg und 100 mg führten zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen. Es scheint, dass die niedrigere Dosis von 25 mg am wirksamsten war. Tatsächlich war die 25-mg-Dosis einzigartig in Bezug auf die nachgewiesene Überlegenheit gegenüber Placebo, basierend auf dem Gesamtansprechen auf die Behandlung, gemessen anhand der Verbesserungsskala des klinischen Gesamteindrucks (CGI).

Basierend auf früheren ermutigenden Ergebnissen sowohl in Yale als auch anderswo wird diese Studie versuchen, die Sicherheits-, Verträglichkeits- und Wirksamkeitsergebnisse von Opioid-Antagonisten bei der Behandlung von PG zu replizieren und zu erweitern. Darüber hinaus wird diese Studie dringend benötigte Informationen zur Pharmakotherapie in Verbindung mit der üblichen Behandlung von PG liefern.