Undersøgelse af Naltrexon til patologisk hasardspil

Patologisk gambling (PG) er et betydeligt folkesundhedsproblem, der kan forårsage betydelige ødelæggelser for de berørte personer og deres familier. De ramte kan opleve arbejdsløshed, betydelig gæld, ægteskabelige problemer, familiedysfunktion, juridiske problemer, fængsling og psykiske problemer, herunder suicidalitet. Prevalensestimater varierer, men de fleste estimater anslår det til mellem 1% og 2%, med årlige omkostninger på over $5 milliarder i USA alene. PG er således dyrt ikke kun for de berørte personer og deres familier, men også for samfundet generelt.

Den nuværende behandling som sædvanlig for PG er begrænset til forskellige former for rådgivning, psykoterapi (f.eks. kognitiv adfærdsterapi) og selvhjælpsgrupper såsom Gamblers Anonymous. Sådanne behandlingsformer har dog ikke vist sig at være særligt effektive. Høje rater eller tilbagefald er almindelige, og behandlingsnedslidning er ofte et problem.

I øjeblikket er ingen lægemidler godkendt af U.S. Food and Drug Administration til behandling af PG. Farmakologiske behandlingsundersøgelser er stadig i deres vorden, men viser betydeligt lovende. Adskillige placebokontrollerede, randomiserede kliniske forsøg er blevet udført, men resultaterne er blevet begrænset af små stikprøvestørrelser, korte varigheder, udelukkelse af individer med samtidig forekommende lidelser og heterogenitet i behandlingsresponsmål og diagnostiske kriterier anvendt til inklusion.

Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI'er) har vist blandede resultater i PG. Nogle undersøgelser har foreslået en fordel ved aktivt lægemiddel i forhold til placebo, mens andre undersøgelser ikke har. Stemningsstabilisatorer er ikke blevet grundigt undersøgt, men nogle rapporter tyder på, at visse patienter, såsom dem med komorbide bipolære spektrumlidelser, kan have gavn af denne type medicin. Atypiske antipsykotika er også blevet forsøgt med begrænset succes og kan være mere passende for patienter med samtidig forekommende psykotiske lidelser.

Opioidantagonister såsom naltrexon og nalmefen, muligvis gennem deres modulering af det mesolimbiske dopaminsystem, har vist en foreløbig effektivitet, der er bedre end placebo ved behandling af PG. Ligesom med stofbrugsforstyrrelser (SUD) er det blevet foreslået, at opioidantagonister kan udøve deres terapeutiske fordel ved at hjælpe med at reducere appetitlysten eller trangen til stede i symptomatologi af afhængighed.

Fra det neurokemiske perspektiv er den farmakologiske virkning af opioidantagonister at blokere virkningerne af endogene endorfiner på mu-opioid-receptorer og kan hæmme dopaminfrigivelse i nucleus accumbens. Mu-opioidsystemet menes generelt at være involveret i formidlingen af ​​hedonisk, givende og forstærkende adfærd. De mu-opioid- og mesolimbiske veje er blevet impliceret i PG. For eksempel har spilleproblemer vist sig at have forhøjede niveauer af det endogene opioid β-endorfin under gambling (Shinohara et al. 1999).

Naltrexon, en ren opioidantagonist, er en FDA-godkendt medicin med to mærkede indikationer. For det første til blokade af virkningerne af eksogent administrerede opioider. Og for det andet til behandling af alkoholafhængighed. Det er dog tydeligt, at det ikke har vist sig at give nogen terapeutisk fordel, undtagen som en del af en passende plan for behandling af afhængighed. Naltrexon er blevet undersøgt i PG delvist på grund af dets foreslåede evne til at modulere den mesolimbiske dopaminvej. I foreløbige undersøgelser har det vist effekt, der er bedre end placebo. Som med kliniske forsøg med alkoholafhængighed ser det ud til, at naltrexon er rettet mod trang- og trangtilstande. Faktisk har naltrexon vist sig at være særlig effektiv hos personer med stærkere trang til at spille ved behandlingsstart.

En dobbeltblind, placebokontrolleret 12 ugers undersøgelse af naltrexon i 83 forsøgspersoner (hvoraf 45 blev brugt til analyse) er blevet beskrevet (Kim et al. 2001). Doserne blev påbegyndt med 25 mg/dag og titreret til en maksimal dosis på 250 mg/dag med en gennemsnitlig slutdosis på 187,50 mg/dag (SD=96,45). Naltrexon var overlegen i forhold til placebo og var forbundet med statistisk signifikant forbedring i forskellige mål for sværhedsgraden af ​​hasardspil, både selvrapporteret og kliniker-administreret. En post hoc-analyse viste, at naltrexon var mere effektivt hos spillere, der rapporterede mere alvorlige drifter.

For nylig blev en atten ugers dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af naltrexon til PG rapporteret (Grant et al 2008). Efter en enkelt-blindet én-uges placebo-indføring blev 77 PG-personer randomiseret til daglige doser på 50 mg, 100 mg eller 150 mg naltrexon. I modsætning til den tidligere kortere naltrexon-undersøgelse inkluderede denne gruppe personer med en række samtidige lidelser. Resultaterne var ikke signifikant forskellige blandt de tre doseringer. De tre aktive arme af undersøgelsen blev kombineret og sammenlignet med placebo. Analyser viste, at naltrexon var mere effektivt end placebo til at reducere PG-sværhedsgrad, ludomaner, spilleadfærd og psykologisk funktion.

Nalmefenhydrochlorid er en lignende virkende opioidantagonist. I modsætning til naltrexon er nalmefen ikke forbundet med mulig levertoksicitet. En seksten-ugers multicenter, randomiseret, dosisvarierende, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse blev udført på 15 ambulante behandlingscentre i USA, herunder på Yale (Grant et al 2006). To hundrede og syv mandlige og kvindelige forsøgspersoner blev randomiseret til enten 25 mg, 50 mg, 100 mg dagligt eller til en tilsvarende placebo. Alle tre aktive arme begyndte med et en-uges kursus på 25 mg pr. dag. Denne undersøgelse omfattede ikke personer med samtidige lidelser. Forsøgspersoner tildelt de aktive arme viste statistisk signifikante reduktioner i sværhedsgraden af ​​spil. Doserne på 50 mg og 100 mg resulterede i uacceptable bivirkninger. Det ser ud til, at den lavere dosis på 25 mg var den mest effektive. Faktisk var 25 mg-dosis enestående med hensyn til at demonstrere overlegenhed i forhold til placebo baseret på overordnet respons på behandlingen som mål efter forbedringsskalaen Clinical Global Impression (CGI).

Baseret på tidligere opmuntrende resultater både på Yale og andre steder, vil denne undersøgelse forsøge at replikere og udvide sikkerheden, tolerabiliteten og effektiviteten af ​​opioidantagonister i behandlingen af ​​PG. Derudover vil denne undersøgelse give meget tiltrængt information vedrørende farmakoterapi i forbindelse med behandling som sædvanligt for PG.