Исследование налтрексона при патологической игровой зависимости

Патологическая зависимость от азартных игр (PG) представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которая может привести к значительным разрушениям для пострадавших людей и их семей. Пострадавшие могут столкнуться с безработицей, значительными долгами, проблемами в браке, дисфункцией семьи, проблемами с законом, лишением свободы и проблемами с психическим здоровьем, включая суицидальные наклонности. Оценки распространенности различаются, но по большинству оценок она составляет от 1% до 2%, а ежегодные затраты только в Соединенных Штатах превышают 5 миллиардов долларов. Таким образом, ПГ дорого обходится не только больным и их семьям, но и обществу в целом.

Текущее лечение, обычное для ПГ, ограничивается различными видами консультирования, психотерапией (например, когнитивно-поведенческая терапия) и группы самопомощи, такие как Анонимные Игроки. Тем не менее, такие методы лечения не показали особой эффективности. Высокие показатели или рецидивы являются обычным явлением, и прекращение лечения часто вызывает озабоченность.

В настоящее время Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрено ни одно лекарство для лечения ПГ. Исследования фармакологических методов лечения все еще находятся в зачаточном состоянии, но они обещают многообещающие результаты. Было проведено несколько плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний, но результаты были ограничены небольшими размерами выборки, короткой продолжительностью, исключением лиц с сопутствующими заболеваниями и неоднородностью показателей ответа на лечение и диагностических критериев, используемых для включения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) показали неоднозначные результаты при ПГ. Некоторые исследования предполагают преимущество активного препарата над плацебо, в то время как другие исследования этого не делают. Стабилизаторы настроения не были широко изучены, но в некоторых сообщениях предполагается, что некоторые пациенты, например, с сопутствующими расстройствами биполярного спектра, могут получить пользу от этого типа лекарств. Атипичные нейролептики также применялись с ограниченным успехом и могут быть более подходящими для пациентов с сопутствующими психотическими расстройствами.

Антагонисты опиоидов, такие как налтрексон и налмефен, возможно, за счет их модуляции мезолимбической дофаминовой системы, продемонстрировали предварительную эффективность, превосходящую плацебо при лечении ПГ. Как и в случае с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUD), было высказано предположение, что опиоидные антагонисты могут оказывать свое терапевтическое действие, помогая уменьшить аппетит или тягу, присутствующие в симптоматике зависимости.

С нейрохимической точки зрения фармакологическое действие опиоидных антагонистов заключается в блокировании эффектов эндогенных эндорфинов на мю-опиоидные рецепторы и может ингибировать высвобождение дофамина в прилежащем ядре. Обычно считается, что мю-опиоидная система участвует в опосредовании гедонистического, вознаграждающего и подкрепляющего поведения. В ПГ вовлечены мю-опиоидный и мезолимбический пути. Например, было показано, что у проблемных игроков во время азартных игр повышается уровень эндогенного опиоида β-эндорфина (Shinohara et al 1999).

Налтрексон, чистый антагонист опиоидов, является одобренным FDA лекарством с двумя маркированными показаниями. Во-первых, для блокады эффектов экзогенно вводимых опиоидов. А во-вторых, для лечения алкогольной зависимости. Тем не менее, его маркировка ясно показывает, что не было показано, что он обеспечивает какую-либо терапевтическую пользу, кроме как в рамках соответствующего плана лечения зависимости. Налтрексон был исследован при ПГ отчасти из-за его предполагаемой способности модулировать мезолимбический путь дофамина. В предварительных исследованиях он показал эффективность выше, чем плацебо. Как и в случае с клиническими испытаниями алкогольной зависимости, налтрексон воздействует на состояния тяги и позывов. На самом деле, налтрексон показал себя особенно эффективным у людей с более сильным желанием играть в азартные игры в начале лечения.

Было описано двойное слепое плацебо-контролируемое двенадцатинедельное исследование налтрексона у 83 субъектов (из которых 45 были использованы для анализа) (Kim et al 2001). Дозы были начаты с 25 мг/день и титрованы до максимальной дозы 250 мг/день со средней конечной дозой 187,50 мг/день (SD=96,45). Налтрексон превосходил плацебо и был связан со статистически значимым улучшением различных показателей тяжести игровой зависимости, как по самооценке, так и по данным врача. Апостериорный анализ показал, что налтрексон был более эффективен у игроков, которые сообщали о более сильных позывах.

Совсем недавно было сообщено о восемнадцатинедельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании налтрексона для лечения ПГ (Grant et al 2008). После однонедельного слепого начального периода плацебо 77 пациентов с ПГ были рандомизированы для получения суточных доз 50 мг, 100 мг или 150 мг налтрексона. В отличие от предыдущего более короткого исследования налтрексона, в эту группу вошли пациенты с рядом сопутствующих заболеваний. Результаты существенно не отличались между тремя дозировками. Три активных группы исследования были объединены и сравнены с плацебо. Анализы показали, что налтрексон был более эффективен, чем плацебо, в снижении тяжести ПГ, склонности к азартным играм, игрового поведения и психологического функционирования.

Налмефена гидрохлорид является антагонистом опиоидов аналогичного действия. В отличие от налтрексона, налмефен не связан с возможной токсичностью для печени. Шестнадцатинедельное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с диапазоном доз было проведено в 15 амбулаторных лечебных центрах США, в том числе в Йельском университете (Grant et al 2006). Двести семь субъектов мужского и женского пола были рандомизированы для приема 25 мг, 50 мг, 100 мг в день или эквивалентного плацебо. Все три активных группы начинали с однонедельного курса по 25 мг в день. В это исследование не включались лица с сопутствующими заболеваниями. Субъекты, отнесенные к активным группам, показали статистически значимое снижение тяжести азартных игр. Дозы 50 мг и 100 мг приводили к невыносимым побочным эффектам. Похоже, что более низкая доза 25 мг была наиболее эффективной. На самом деле, доза 25 мг была уникальной с точки зрения демонстрации превосходства над плацебо на основе общего ответа на лечение по шкале улучшения общего клинического впечатления (CGI).

Основываясь на предыдущих обнадеживающих результатах как в Йельском университете, так и в других местах, это исследование попытается воспроизвести и расширить данные о безопасности, переносимости и эффективности опиоидных антагонистов при лечении ПГ. Кроме того, это исследование предоставит столь необходимую информацию о фармакотерапии в сочетании с обычным лечением ПГ.